CIRURGIA RECONSTRUCTIVA DE LA MAMA
TRACTAMENT SISTÈMIC
HORMONOTERÀPIA
QUIMIOTERÀPIA
ESTRATÈGIA I BASES PER A L’APLICACIÓ QUIMIOTERÀPIA

Quin és l’objectiu fonamental del primer tractament?

L’objectiu del primer tractament ha de ser correlatiu a l’extensió individual del procés, per extirpar tota la patologia present, però amb la menor interferència possible del resultat.

En què consisteix el tractament conservador de la mama?

Gairebé totes les dones amb càncer de mama rebran cirurgia. A la tumorectomia únicament s’extirpa el tumor i un marge al voltant de teixit normal. Després s’aplica radioteràpia durant unes 6 setmanes. Aquesta combinació (tumorectomia i radioteràpia), es coneix com a tractament conservador de la mama. És una opció per a moltes dones amb càncer de mama, però no per a totes.

En quines situacions clíniques no està indicat el tractament conservador?

En les següents situacions no estarà probablement indicat el tractament conservador:

1. Dones amb dos o més tumors, en la mateixa mama, massa separats per ser extirpats junts.

2. Dones en què no s’ha extirpat completament el càncer.

3. Dones embarassades per evitar la radioteràpia durant la gestació.

I la mastectomia?

A la mastectomia simple (total) el cirurgià s’extirpa tota la mama però no talla cap gangli limfàtic de sota el braç, ni teixit muscular de sota de la mama. A la mastectomia radical modificada, el cirurgià extirpa tota la mama i alguns ganglis limfàtics axil·lars (sota el braç). Aquesta és la intervenció més freqüent que es practica a les dones amb càncer de mama en què s’extirpa tota la mama.

Per què s’extirpen ganglis de l’aixella?

Tant si a la dona se li practica una mastectomia radical o radical modificada com una tumorectomia, els seus metges han de saber si el càncer s’ha estès als ganglis limfàtics, lloc a partir del qual les cèl·lules canceroses entren en circulació sanguínia i es disseminen per tot el cos.

Abans els metges pensaven que extirpant com més ganglis limfàtics fos possible es reduïa el risc de metàstasi a distància i augmentaven les possibilitats de curació. Actualment sabem que els tractaments sistèmics (quimioteràpia i / o hormonoteràpia), ofereixen la millor perspectiva de destruir les cèl·lules canceroses que han disseminat de la mama.

Idealment, el cirurgià vol trobar el “gangli sentinella” – el primer gangli en el qual el tumor drena, i el que amb més probabilitat conté cèl·lules canceroses. Aquest és un mètode nou que només pot dur-los a terme un equip mèdic molt expert.

Com es determina el gangli sentinella?

En la biòpsia d’un gangli limfàtic sentinella el cirurgià injecta una substància radioactiva o un tint blau en l’àrea al voltant del tumor. Els vasos limfàtics condueixen aquestes substàncies al gangli sentinella. El metge pot veure el tint blau o detectar la radioactivitat amb un comptador Geiger. Ell o ella extirpen llavors el gangli per al seu examen. Si el gangli sentinella conté càncer, el cirurgià realitzarà la dissecció de l’aixella -extirpación de més ganglis limfàtics en el buit axil·lar.

Si el gangli sentinella està lliure de càncer, la pacient pot evitar-se més cirurgia dels ganglis limfàtics i els seus efectes secundaris, que són comentats més avall.

Per què és tan decisiu el gangli sentinella?

Diversos estudis han demostrat que si el gangli sentinella no està afectat és pràcticament impossible que els ganglis de l’aixella ho estiguin, pel que pot prescindir de la seva extirpació per anàlisi al microscocopio.

Per contra, si el gangli sentinella està afectat, cal extirpar ganglis de l’aixella i analitzar-los.

No acabo d’entendre la necessitat d’analitzar l’aixella si el gangli sentinella està afectat. Atès que, en aquest cas, és de suposar que també ho estan els ganglis de l’aixella. Pot aclarir-m’ho?

Si quan el gangli sentinella està afectat no s’extirpessin els ganglis de l’aixella ens perdríem una important informació: el nombre de ganglis afectats. De cara al pronòstic ia l’estratègia terapèutica (manera de combinar cirurgia, radioteràpia, quimioteràpia i hormonoteràpia) no és el mateix tenir 0 ganglis afectats, que d’1 a 3, que de 4 a 10 o més de 10. Per tant, és imprescindible , quan se sospita l’afectació de l’aixella, establir el nombre de ganglis afectats.

Expliqueu els possibles efectes secundaris de l’extirpació de ganglis de l’aixella

Quan a una pacient se li practica cirurgia limfàtica axil·lar pot experimentar insensibilitat, permanent o transitòria, de la pell de la part interna de l’extremitat superior; la cirurgia també pot limitar els moviments del braç i de l’esquena. En no drenar normalment els vasos limfàtics, els líquids poden acumular-se i ocasionar inflor de la mà i del braç, conegut com limfedema. Ningú pot predir que pacients desenvoluparan aquesta situació ni quan. El limfedema pot presentar immediatament després de la cirurgia o mesos o anys després.

Les pacients poden prendre precaucions per intentar evitar el limfedema, o, almenys, mantenir-lo sota control. Parli amb el seu metge per a més detalls.

En concret, per la meva banda, què puc fer per intentar evitar el limfedema?

Entre les precaucions que vostè pot prendre per intentar evitar el limfedema:

– Evitar tota extracció de sang al braç del mateix costat de la cirurgia de l’aixella.

– No permetre que se li mesuri la pressió sanguínia d’aquest braç. Si per algun motiu ha hospitalitzar, notifiqui a tot el personal sanitari sobre el seu problema.

– Feu cas de qualsevol sensació de tibantor o inflor al voltant del braç o de la mà. Comuniqui-ho immediatament al seu metge.

– Si cal, porti un maneguet de compressió ben dissenyat.

– Porteu guants sempre que estigui al jardí o en qualsevol activitat que comporti risc de tallar-se.

Quin lloc té la radioteràpia en el tractament del càncer de mama?

En primer lloc, la radioteràpia pot disminuir la mida del tumor abans de la cirurgia. En aquest cas, facilitaria el tractament conservador, en convertir en extirpables mitjançant tumorectomia a tumors de grans dimensions. No obstant això, avui en dia, es prefereix per a aquesta indicació a la quimioteràpia neoadjuvant, més coneguda com quimioteràpia neoadjuvant.

Una altra indicació de la radioteràpia és la de destruir cèl·lules canceroses que hagin pogut quedar darrere de la mama, a la paret del tòrax oa l’aixella després de la cirurgia. Això se sol fer quan els tumors extirpats són grans, més de 4 o 5 centímetres de diàmetre o en l’aixella s’han detectat més de 3 ganglis afectats. En aquests casos, el risc de cèl·lules residuals és més gran.

Una altra importantíssima indicació imprescindible de la radioteràpia és en el tractament conservador. Quan només s’extirpa el tumor (tumorectomia), o un segment de la mama (segmentectomia) o un quadrant de la mama (quadrantectomia), queda, lògicament, una porció molt més gran de la mama sense tractament. Doncs bé, els estudis estadístics han demostrat que si no es fa radioteràpia de tota la mama restant, el risc que es reprodueixi la malaltia és proper al 50%.

Per això és inexcusable que després de la cirurgia conservadora (tumorectomia, segmentectomia o quadrantectomia), s’apliqui radioteràpia, per destruir els probables focus de cèl·lules canceroses situades més enllà de la zona extirpada.

Quins són els efectes secundaris comuns de la radioteràpia?

Els seus efectes secundaris més freqüents són: inflor i pesadesa a la mama; canvis com els de la cremada del sol a la zona tractada i fatiga. Els canvis que es presenten en el teixit de la mama solen desaparèixer entre 6 i 12 mesos després. En algunes dones, la mama es fa més petita i consistent després de la radioteràpia. La irradiació dels ganglis limfàtics de l’aixella (zona de l’aixella) pot també causar limfedema.

Què és millor, mastectomia o tractament conservador?

L’avantatge principal del tractament conservador és que es conserva la mama. El desavantatge: la majoria de les dones han de rebre tractament radioteràpic durant diverses setmanes.

Les dones que trien tractament conservador, poden esperar els mateixos percentatges de supervivència que aquelles que prefereixen la mastectomia. En el cas del tractament conservador, la recidiva local és més freqüent. Però els metges, generalment, poden tractar aquestes recidives amb èxit, extirpant la mama.

Nosaltres recomanem que, sempre que sigui possible, es faci el tractament conservador.

CIRURGIA RECONSTRUCTIVA DE LA MAMA

Aquests procediments no serveixen per tractar el càncer, però sí que són útils per a restablir l’aparença de la mama després de la mastectomia. La reconstrucció de la mama es pot realitzar al mateix temps que la mastectomia (reconstrucció immediata) o més endavant (reconstrucció diferida). Els cirurgians utilitzen implants o teixits d’altres parts del cos.

Com decideix la dona i el seu metge quin tipus de reconstrucció elijirán i quan la faran ?. La resposta depèn de les preferències personals de la dona i dels detalls de la seva situació clínica, com ara tota la pell s’ha extirpat i si ha de rebre quimioteràpia i / o radioteràpia. La quimioteràpia pot endarrerir la reconstrucció fins que estigui conclosa i la radioteràpia condiciona l’elasticitat de la pell.

Primer de tot, cal tenir sempre en compte que la reconstrucció de la mama és un procés complex, amb el qual s’aconsegueixen resultats molt acceptables però que no arriben a proporcionar una mama exactament igual que abans.

Les seves finalitats fonamentals són recuperar l’harmonia física alterada per la mastectomia i restablir l’equilibri emocional de la dona afecta.

El que es pugui practicar la reconstrucció immediatament després de la mastectomia depèn de diversos factors (elecció per part de la persona, el seu estat emocional, les seves expectatives, el seu estat de salut general, forma i mida de les mames). També cal tenir en compte la disponibilitat quirúrgica perquè realitzar la reconstrucció immediata allarga el temps de quiròfan. L’avantatge d’aquest mètode és que evita l’experiència de tenir una sola mama.

D’altra banda, hi ha diversos mètodes amb els quals realitzar la reconstrucció. És per això fonamental que el cirurgià plàstic, integrat en l’equip d’oncologia, informe àmplia i intel.ligiblement a la persona, tant dels avantatges i inconvenients de fer-ho immediatament o d’una manera diferit i de les diverses opcions.

Una dona informada correctament pot i probablement ha de fer la seva elecció, sobre la base de l’opinió del metge.

Llavors quines són les modalitats o mètodes de reconstrucció mamària fonamentals d’avui en dia?

Hi ha dos de fonamentals: el primer, i més tradicional, és el que utilitza implants, és a dir, substàncies estranyes a l’organisme (materials aloplàstics); el segon es basa en l’ús de teixits del propi cos de la persona (pell-greix-musculatura), els anomenats penjolls.

Expliqueu, si us plau, les possibilitats dels implants.

A partir de l’any 1962 es va disposar en el mercat nord-americà de silicona, material útil per a les dones que havien estat tractades mitjançant mastectomia o amb finalitats exclusivament estètiques. Però la seva utilització sempre es va veure embolicada en una polèmica sobre la seva seguretat.

La silicona és un polímer (molècules grans o macromolècules formades per la unió de molècules més petites, anomenades monòmers) que no té olor ni color i està format principalment de silici

Els problemes més freqüents descrits són la ruptura o esclat de la pròtesi i fuites de la substància, la contracció de la càpsula que la conté, i diverses reaccions (dolor, al·lèrgia, artritis, asma, fatiga crònica, febre, aprimament, cefalees, deformitat del pit, hematoma, hemorràgia). Moltes d’aquestes reaccions es van atribuir a la pròpia reacció del sistema defensiu (immune) contra qualsevol cos estrany, en aquest cas, silicona.

També es va polemitzar sobre si la silicona podia ser causa de CM, en aquest cas en dones que l’haguessin utilitzat per augmentar el volum dels seus pits.

No obstant això, un important estudi suec en el que es va seguir a unes 3.500 dones durant 37 anys, no va mostrar augment de la incidència de CM entre les que havien rebut implants de silicona. No obstant això, aquest estudi va ser posat en dubte. Una experta, Diana Zuckerman, del National Research Center for Women and Families, va alertar cap a la possible influència que hauria tingut en l’estudi el fet d’estar finançat per un important fabricant d’implants. Aquesta experta Segur que no hi ha consens sobre la seguretat dels implants de silicona. S’està a l’espera d’una declaració, esperem que definitiva, per part de la FDA (Food and Drug Administration) al respecte.

Aquestes informacions han de ser conegudes per les persones candidates a reconstrucció perquè decideixin lliurement si volen o no utlilizar implants d’aquest material. Escierto que les pròtesis actuals de silicona contenen una substància més cohesiva, més compacta, amb pocoas fuites. Des de l’any 2000, contenen diverses capes de silicona i entre elles hi ha substàncies antidifusoras del gel.

Una segona possibilitat la proporcionen els expansors, que s’indiquen quan la pell no és prou sana i elàstica. En aquests casos és essencial l’expansió o estirament progressiu de pell i teixits situats sota la mateixa (bàsicament, teixit gras). S’introdueix una bossa o expansor que es va omplint poc a poc mitjançant sèrum fisiològic. El procés dura uns mesos. El més molest és la necessitat de visites repetides per anar creant l’expansió ideal per a cada dona. De vegades es produeixen dolors o molèsties. Com a complicacions s’han descrit problemes de retracció amb la càpsula, infecció i alteracions del funcionament de la vàlvula de l’expansor.

I la reconstrucció mitjançant teixits de la pacient?

El més conegut és el mètode anomenat TRAM (de “Transverse recte de l’abdomen muscle”, ja que s’utilitza aquest múscul de la paret anterior de l’abdomen). Es trasllada un penjoll amb pell i greix d’aquest múscul al tòrax. Per tant, no introdueix elements estranys i permet una bona reconstrucció de la mama. L’extirpació abdominal s’aprofita, si cal, per disminuir el greix dipositada. No és un procediment senzill: necessita anestèsia general. A l’abdomen, queda una cicatriu a la regió inferior.

Un inconvenient cert del TRAM és que moltes dones desenvolupen debilitat de la paret abdominal, on s’ha extirpat el penjoll. El contingut abdominal pressiona sobre la debilitada paret, sent causa de deformitats de vegades problemàtiques i que poden necessitar cirurgia correctora (eventracions).

Aquest problema va ser un dels estímuls per al disseny d’una nova tècnica, el DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator). és la tècnica més recent de reconstrucció mamària. Utilitza exclusivament pell i greix abdominal sense múscul ni implant. En evitar el múscul, no té l’inconvenient de la debilitat en la paret abdominal del TRAM.

El DIEP és una tècnica de microcirurgia molt delicada. La intervenció dura de 6 a 8 hores. L’ingrés a l’hospital exigeix ​​un temps mitjà de 5 dies. La recuperació és ràpida. Un fet important és que les mames (ambdues) tenen una evolució similar. S’aprimen i engreixen alhora i envelleixen ambdues segons l’evolució de l’organisme.

Finalment, assenyalar que al final de les tècniques de reconstrucció i un cop passat un temps prudencial, s’escomet la seva etapa final que és la reconstrucció de l’arèola mamària i el mugró. Aquesta és una intervenció senzilla que no exigeix ​​ingrés. Es practica amb anestèsia local

TRACTAMENT SISTÈMIC

Pot definir el concepte de tractament sistèmic?

El tractament sistèmic o general es basa en l’aplicació de medicaments que, de fet, actuen per tot l’organisme, a l’administrar-se per la boca (via oral) o per la vena (via intravenosa).

Quines indicacions té el tractament sistèmic?

Les següents:

1. El tractament sistèmic que s’administra a les pacients després de la cirurgia es denomina teràpia adjuvant (o complementària). L’objectiu de la teràpia adjuvant és el de destruir cèl·lules ocultes. Fins i tot en els estadis inicials de la malaltia les cèl·lules canceroses poden escapar-se del tumor primari de la mama i estendre a través de la circulació sanguínia. Aquestes cèl·lules no provoquen símptomes detectables; no es visualitzen amb la radiologia i no es poden palpar en l’exploració física.

Però poden ser el punt de partida de nous tumors en altres òrgans o en els ossos.

Aquest tipus de tractament s’administra sempre que l’estadística mostra que les possibilitats que el risc que hi hagi dipòsits de cèl·lules canceroses assenyalats en el paràgraf anterior, sigui molt alt. En aquests casos, el tractament complementari postquirúrgic ha demostrat ser una via de progrés important.

2. Algunes vegades els oncòlegs s’administren a les pacients tractament neo-adjuvant – o sigui, tractament sistèmic abans de la cirurgia. En aquest cas, el tractament persegueix disminuir la mida del tumor, massa gran per ser extirpat. O bé, per possibilitar que un tumor es faci més petit per permetre el tractament conservador. Un altre dels avantatges de la quimioteràpia neoadjuvant és que permet veure en directe (mitjançant la palpació o amb la mamografia) si el tractament és o no eficaç. En efecte, la disminució de la mida del tumor és el millor indicador de l’efectivitat del tractament neoadjuvant.

3. Una altra forma de tractament sistèmic el que s’aplica en el de les pacients amb metàstasi.

¿Amb quins medicaments es realitza el tractament sistèmic?

Les dues modalitats més utilitzades són hormonoteràpia i quimioteràpia. La quimioteràpia consisteix a aplicar medicaments que tenen la propietat d’impedir el creixement tumoral, interferint alguna de les etapes del creixement cel·lular. Les cèl·lules es multipliquen mitjançant divisió (mitosi). El cicle de la divisió cel·lular consta de les següents etapes: G1, o després de la divisió cel·lular; S, o de duplicació del DNA; G2, o etapa de transició entre fase S i mitosi i fase M, o de mitosi. Els medicaments anticancerosos interfereixen o actuen en una o més d’aquestes etapes.

Pel que fa a l’hormonoteràpia, s’inció seu ús des que l’any 1896 el doctor Beatson i el 1941 el doctor Huggins van demostrar el fenomen de la hormonodependencia d’alguns tumors, mitjançant el qual és possible bloquejar temporalment o definitivament el creixement d’un tumor mitjançant hormones de sentit oposat o antihormones. En el cas del CM, una bona part de casos són hormonodependents.

HORMONOTERÀPIA

Què és l’hormonoteràpia?

És un tractament pal·liatiu eficaç en els tumors hormonodependents. Es considera que un tumor és hormonodependiente quan els seus receptors hormonals són positius.

Parlem, primer, de la hormonoteràpia additiva o tractament hormonal mitjançant medicaments. Per a aquesta modalitat és essencial conèixer els receptors d’hormones.

Pot definir-me els receptors hormonals?

Van ser descoberts en 1970, pel doctor Jensen. Van significar un gran avenç. En efecte, la positivitat dels receptors d’estrogen i de progesterona orienta l’estratègia del tractament, ja que la resposta terapèutica es relaciona amb la quantitat de receptors positius.

Els receptors es troben a la membrana de la cèl·lula (recordem que l’estructura de la cèl·lula recorda la d’un ou, amb el seu nucli, la seva part líquida -citoplasma- i la seva coberta externa o membrana).

Són com unes forquilles químiques, microscòpiques. Estan disposades per rebre les hormones femenines procedents de l’ovari. Quan una nena no té encara la menstruació, els seus pits tot just estan desenvolupats. Quan comença la menstruació (menarquia, els pits comencen a desenvolupar-se gradualment. S’ha de l’efecte de les hormones ovàriques.

Però, perquè les hormones ovàriques puguin exercir la seva acció estimuladora, multiplicadora, de les cèl·lules de la mama, necessiten l’ajuda dels receptors d’hormones.

En efecte, quan a l’interior de la cèl·lula arriben les hormones ovàriques, el que fan és unir-se als receptors d’hormones. De tal manera que el nou cos bioquímic format (hormona + receptor), es mobilitza i trasllada al nucli. Allà porta el missatge al DNA perquè iniciï la divisió cel·lular. La multiplicació de divisions cel·lulars resultarà en la formació de la mama adolescent i després adulta.

Doncs bé, quan es produeix un tumor, n’hi ha, pel que fa als receptors hormonals, de dos tipus. Uns conserven en les seves cèl·lules els receptors; són, per tant, més semblants a les cèl·lules normals. Són els que anomenem receptors positius.

Però hi ha una segona modalitat de tumors que, en el seu creixement han perdut els receptors.

Això estableix dos tipus de tumors, els primers, d’influència hormonal o hormonodependents. Els segons, hormonoindependientes, que, pel que fa a tractament sistèmic, només responen a la quimioteràpia.

Les conseqüències terapèutiques són molt importants. Els hormonodependents poden ser tractats ja sigui amb bloquejants dels receptors (tamoxifèn, raloxifè) o amb altres fàrmacs capaços d’impedir la formació d’estrògens (com els anomenats inhibidors de les aromatasas, anastrazole, letrozole).

De quins medicaments disposem a hormonoteràpia?

Els estrògens, hormones produïdes pels ovaris, promouen el creixement d’alguns càncers de mama.

Els metges utilitzen diversos mitjans per bloquejar l’efecte de l’estrogen o disminuir els seus nivells. El fàrmac més utilitzat com antiestrógeno és el tamoxifèn, pres diàriament en comprimits durant 5 anys.

Diversos estudis demostren que el tamoxifèn pot disminuir les possibilitats de recidiva després de la cirurgia (també ajuda a les dones amb càncer de mama precoç, amb independència de la seva edat).

A més, les pacients poden utilitzar tamoxifèn per tractar el càncer de mama amb metàstasi.

A quina dosi i durant quant de temps se sol indicar el tamoxifèn?

Després de molts estudis s’ha vist que la dosi més efectiva és la de 20 mil·ligrams / dia durant 5 anys, com a tractament sistèmic postquirúrgic. Si es tracta d’un cas disseminat, es mantenen aquesta dosi mentre el tumor respon (és a dir, desapareix o es fa més petit, si torna a créixer, cal canviar de medicament hormonal).

Quins són els efectes indesitjables més freqüents amb tamoxifèn?

Els més freqüents són sudoracions, augment de pes, irregularitats menstruals, problemes en la circulació de la sang (augment de varius, tromboflebitis) i augment del risc de desenvolupar càncer d’úter.

Quines precaucions cal prendre per prevenir en el possible aquests efectes secundaris?

No es poden prendre, per descomptat, preparats d’estrògens per combatre les suors. A vegades ajuden alguns sedants, que cal sol·licitar-los al metge. Quant a l’augment de pes, seguir la dieta mediterrània i vigilar la bàscula. Els problemes circulatoris poden prevenir-se, almenys els lleus, amb àcid acetilsalicílic (aspirina), especialment les varius, en les èpoques de calor.

Pel que fa al risc de càncer d’úter, cal acudir dues vegades a l’any al ginecòleg. Amb la revisió ginecològica es percep si hi ha algun canvi sospitós a la paret de l’úter. Si n’hi ha, es biòpsia, per comprovar si es pot seguir el tractament o no. Una possible alternativa al tamoxifèn, i sense el risc de càncer d’úter, és el raloxifè, d’eficàcia semblant. No obstant això falten estudis més prolongats per saber amb certesa si raloxifè és igual d’eficaç en prevenció del CM i tractament dels casos amb metàstasis com tamoxifèn.

Els casos disseminats han disminuït respecte als localitzats. En el moment d’enfocar el tractament de les dones amb càncer de mama disseminat, el terapeuta només ha interrogar sobre el percentatge de pacients que seguirà vivint a partir del tractament, mes com serà la qualitat de la supervivència i la morbiditat terapèutica, incloent la consideració dels efectes secundaris i els aspectes psíquics i socioeconòmics de la pacient i la seva família.

Amb que altres medicaments hormonals comptem en el tractament sistèmic del CM?

Són molt efectius els anomenats inhibidors de les aromatasas, de segona generació.

Els inhibidors de les aromatasas bloquegen el 90% de la producció d’estrògens a partir dels andrògens circulants, en dones postmenopàusiques o en premenopàusiques a les que, per indicació terapèutica (veure més endavant), s’han extirpat o anul·lat mitjançant radioteràpia els ovaris. D’aquesta manera s’aconsegueix l’efecte fonamental, l’anul·lació d’estrògens.

Quins són els inhibidors de aromatasas disponibles en clínica humana?

En primer lloc, assenyalar que els inhibidors actuals els anomenem de segona generació, perquè la primera generació la va constituir la aminoglutetimida, fàrmac rarament utilitzat en l’actualitat. Aminoglutetimida era efectiva, però massa tòxica.

Els actuals són anastrazol, letrozol i vorozole (aquest encara en etapa d’assaig clínic i no disponible).

Diversos estudis han mostrat una eficàcia semblant de anastrazol i letrozol i que la seva millor indicació era en els casos resistents a tamoxifèn. Tanmateix, darrerament, alguns estudis fan pensar que tots dos poden disputar el lloc a tamoxifèn com a millor medicament hormonal.

Pot explicar les característiques de anastrazol i els seus possibles efectes secundaris?

És un inhibidor de les aromatasas 200 vegades més potent que aminoglutetimida. No afecta, com feia aquest, les glàndules suprarenals, de manera que no cal associar-lo a corticoides. A la dosi d’1 mil·ligram / dia aconsegueix la màxima inhibició de les aromatasas i supressió d’estrògens.

És generalment ben tolerat. Pot produir sufocacions, sequedat vaginal, mal de cap i debilitament del cabell. Igualment pot associar a alteracions gastrointestinals (pèrdua de gana, nàusees, vòmits i diarrea). Durant les primeres setmanes de tractament pot ocasionar hemorràgia vaginal. A vegades, problemes de circulació de la sang, tipus tromboembolismes.

No augmenta el risc de càncer d’úter.

I el letrozol?

És un inhibidor de les aromatasas 180 vegades més potent que aminoglutetimida. Tampoc precisa corticoides. Potent inhibidor de aromatasas i estrògens. Es comença a recomanar com a tractament de primera línia, abans de tamoxifèn.

La seva dosi és de 2,5 mil·ligrams / dia.

Bona tolerància general. Les reaccions adverses més observades són sufocacions, nàusees i debilitament del cabell. També es donen mal de cap, tromboflebitis, sagnat vaginal les primeres setmanes de tractament, augment o pèrdua de pes (segons persones).

No augmenta el risc de càncer d’úter.

I els progestàgens?

Disminueixen els nivells o quantitats d’estrògens que circulen per la sang. Davant s’utilitzaven quan el tumor es feia resistent a tamoxifèn, però ara han estat substituïts pels inhibidors de les aromatasas.

Però un d’ells, la medroxiprogesterona és útil en el tractament de suport de les pacients amb CM, ja que a part de la disminució d’estrògens s’ha mostrat com un medicament important en el manteniment de la qualitat de vida d eles pacients, ja que millora molt la gana.

I la hormonoteràpia ablativa?

És l’anomenada cirurgia endocrina. Es basa en l’extirpació d’òrgans endocrins (ovaris especialment), per disminuir dràsticament la quantitat d’hormona femenina produïda.

Encara s’utilitza l’extirpació d’ovaris?

L’extirpació d’ovaris (ovariectomia) redueix la quantitat d’estrògens. S’ha utilitzat en el tractament del CM metastàsic en dones premenopàusiques o com a prevenció després del tractament local mamari. Pot ser quirúrgica o radioteràpica.

En l’actualitat, encara que se segueix practicant en dones joves amb CM molt agressiu i resistent als tractaments habituals, els fàrmacs antiestrogènics fins ara descrits (tamoxifèn, anastrazol, letrozol) aconsegueixen efectes semblants i amb menors problemes.

Quines són les indicacions de l’hormonoteràpia?

Són les següents:

A) Hormonoteràpia complementària o adjuvant, en una línia similar a la quimioteràpia adjuvant. Només és útil en dones amb receptors hormonals positius.

B) Hormonoteràpia en casos metastàtics. Tractament en dones amb CM metastàtic. També exigeix ​​la presència de receptors hormonals positius.

QUIMIOTERÀPIA

Quan està indicada la quimioteràpia?

En les següents:

1. Pacients amb CM localitzat i sense metàstasi conegudes. Hi ha 3 possibilitats:

A) Quimioteràpia abans de la cirurgia, quan s’intenta reduir la massa del tumor i fer possible la seva extirpació en tumors de grans dimensions. Fins i tot s’aconsegueix moltes vegades, si la pacient ho desitja, el tractament conservador. Alhora, pot destruir possibles focus de cèl·lules invisibles, situades a distància del CM.

B) Quimioteràpia neoadjuvant, també prequirúrgica, però en tumors extirpables d’entrada. S’utilitza per valorar directament l’efectivitat de la quimioteràpia. També destrueix cèl·lules a distància.

C) Quimioteràpia complementària de la cirurgia o adjuvant. L’extirpació del CM no evita sempre la presència de cèl·lules a distància, que després seran focus metastàtics. La quimioteràpia complementària s’ha d’aplicar immediatament després del tractament quirúrgic.

D) Pacients amb metàstasis macroscòpiques, diagnosticables.

Quins medicaments anticancerosos són efectius en càncer de mama?

Els següents: ciclofosfamida, adriamicina, metotrexat, 5-fluoruracilo, paclitaxel, doxetacel, camptotecina, vinorelbina, mitoxantrona, HN2, oncotiotepa, cisplatí i carboplatí. En una altra línia, trastuzumab.

Pot descriure 1-1?

Sí. Comencem per la ciclofosfamida, que pertany al grup dels anomenats alquilants. És efectiva tant en dragees com intramuscular com a via intravenosa. Les seves dosis són molt variables. Forma part de les pautes de poliquimioteràpia (veure més endavant) més efectives, com són CMF i FAC

també s’ha fet servir en l’estratègia anomenada de dosis altes de quimioteràpia amb autotrasplantament (vegeu més endavant).

Els seus efectes secundaris més importants són nàusees i vòmits, alopècia, leucopènia (disminució, generalment transitòria) de glòbuls blancs, cistitis aguda (irritació en orinar), de vegades amb sang en l’orina, amenorrea (detenció de la menstruació), azoospèrmia (disminució del nombre de espermatozitos).

Les seves dosis són molt variables. No té una dosi màxima limitant.

I la adriamicina?

És un antibiòtic amb propietats antitumorals. S’aplica per la vena. Forma part de les pautes FAC i AC, molt utilitzades en CM.

Els seus efectes secundaris més destacats són alopècia, nàusees i vòmits, hipoplàsia i aplàsia medul·lar (disminució o anul·lació de la producció d’elements de la sang a nivell dels ossos), estomatitis ulcerosa (irritació i úlceres a la mucosa de la boca i del tub digestiu i toxicitat cardíaca.

La toxicitat cardíaca és el principal problema limitant de dosi d’aquest medicament. Abans d’utilitzar-es practica una ventriculografia isotòpica sense esforç (prova que permet valorar la capacitat de contracció del ventricle esquerre del cor), Si és normal, es pot indicar adriamicina. Cal repetir periòdicament la ventriculografia per assegurar-se que la funció contràctil del ventricle esquerre es manté.

La dosi per tanda sol ser de 75 mil·ligrams per metre quadrat de superfície del pacient. No obstant això, quan s’administra al costat d’altres medicaments anticancerosos, sol baixar una mica aquesta dosi. No s’accepta superar la dosi total de 560 mil·ligrams metre quadrat o la de 450 mil·ligrams metre quadrat si la pacient ha rebut radioteràpia sobre l’àrea cardíaca.

Hi ha altres medicaments semblants a adriamicina també efectius en CM?

Sí, podem citar la epidoxorubicina. És molt semblant a adriamicina així com de cardiotoxicitat. Com avantatge addicional és que permet aplicar dosis més altes que les de adriamicina.

Un altre medicament d’aquest grup és la mitoxantrona, d’estructura similar a adriamicina i epidoxorubixina, pitjor amb menor toxicitat cardíaca.

Què pot dir-nos del metotrexat?

Forma part del grup dels antimetabòlits, o substàncies d’estructura molt semblant als metabòlits normals que la cèl·lula utilitza per al seu funcionament i divisió cel·lular. En els antimetabòlits s’introdueixen alguns canvis que enganyen a la cèl·lula, que els utilitza i mor.

Se sol aplicar via endovenosa, encara que també pot utilitzar-se via oral o intramuscular. Forma part de la pauta CMF.

Els seus principals efectes secundaris són estomatitis ulceronecrótica (irritació de la mucosa de la boca i del tub digestiu, amb possible formació d’úlceres que poden arribar a ser greus), hipoplàsia mielopoyética, fibrosi (enduriment) bronquial, toxicitat del ronyó i del fetge.

La seva dosi és molt variable. En combinació sol oscil·lar entre 40 i 60 mil·ligrams per metre quadrat.

Passem al 5-fluoruracilo

Més conegut com 5FU, forma part del grup dels antimetabòlits. S’aplica per la vena. Forma part de les pautes CMF i FAC.

Com a efectes secundaris destaquen nàusees i vòmits, diarrees, hipoplàsia mielopoyética (de la producció de sang), alopècia i hiperpigmentació de la pell en les venes on s’aplica per evitar-ho, protegir de llum l’extremitat on s’aplica).

Quan s’aplica sol, la dosi és de 15 mil·ligrams per quilo i dia, durant cinc dies. Associat a altres medicaments anticancerosos, s’utilitza a dosis que varien entre 400 i 600 mil·ligrams metre quadrat.

És cert que d’un arbre, el teix o Taxus brevifolia, s’han obtingut medicaments anticancerosos?

És sabut que arbres i plantes en general són una de les grans fonts d’obtenció de medicaments en general i anticancerosos en particular.

El primer medicament anticancerós obtingut del teix va ser el paclitaxel, que actua interferint la divisió cel·lular i en les activitats normals de la cèl·lula en què participen un microcorpúsculos, els microtúbuls. Paclitaxel fa que aquests microtúbuls no puguin separar-se amb el que inhibeix la divisió cel·lular.

Paclitaxel ha demostrat efectivitat en CM, tant metastàtic com a quimioteràpia adjuvant. En aquest apartat, es considera avui en dia que la pauta més eficaç en dones amb aixella positiva o en dones amb receptors negatius, és aplicar quatre cicles de FAC seguits de quatre de paclitaxel. També és efectiu en pacients amb CM que han estat prèviament tractades amb pautes basades en adriamicina i han presentat resistència (és a dir, manca de resposta) a aquest medicament.

Els seus efectes indesitjables més destacats consisteixen en disminució d’activitat de la medul·la òssia productora de sang o mielodepresión, amb possible disminució de glòbuls blancs, plaquetes i glòbuls vermells; afectació de nervis de la perifèria del cos (neuropatia perifèrica), amb formigueig a la spuntas dels dits de mans i peus i possible disminució de sensibilitat en les plantes d’aquests; alopècia (caiguda temporal del cabell); alteració d emucosas (mucositis) i reaccions al·lèrgiques, que poden ser importants (encara que avui dia es prevenen amb medicació abans d’aplicar paclitaxel).

I el docetaxel?

És un altre taxano, semblant a l’anterior, que també és efectiu en CM. Les seves indicacions i efectivitat són similars a l’altre taxano.

Pel que fa a efectes adversos, són semblants als descrits per paclitaxel.

I vinorelbina?

Es va obtenir d’una planta ornamental, Vinca rosea, de la qual també procedeixen altres dos medicaments actius en càncer (vincristina i vimblastina). Associada a Ptorafur, és efectiva en CM metastatizado. Els seus princiaples efectes secundaris són disminució de lecocitos i / o de plaquetes, nàusea i / o vòmits i disfunció del fetge

I capecitabina?

És un medicament de recent aparició i que és efectiu en pacients amb CM i metàstasi. De fet, no constitueix una novetat, quan el seu mecanisme d’acció en la cèl·lula del tumor és similar al del 5-fluoruracilo. Els efectes secundaris de capecitabina són també semblants als de 5-fluoruracilo.

La seva administració oral tampoc és nova, ja que des de fa molts anys es disposa de dos derivats del 5-fluoruracilo (Ptorafur i xxxx), també efectius per via oral.

Quina utilitat tenen en CM Cisplatino, carboplatí, HN2 i oncotiotepa?

Pertanyen, com la ciclofosfamida, al grup de alquilants. Aplicats independentment, no són molt eficaços en CM. Però si que s’han utilitzat en l’estratègia denominada de dosis altes de quimioteràpia amb suport de l’anomenat autotrasplantament (vegeu més endavant).

Què és i per a què serveix el trastuzumab?

En alguns casos de CM es detecten nivells alts d’una proteïna, la HER2 / neu. Aquesta proteïna està preparada per rebre factors de creixement tumoral, que estan codificats per l’oncogen Her2.

Trastuzumab és un anticòs monoclonal, capaç d’unir-se a l’oncogen HER2 i bloquejar la seva capacitat de rebre aquests factors de creixement. Com a conseqüència, és possible obtenir respostes positives en tumors metastàtics.

En CM, trastuzumab s’ha demostrat efectiu en dones amb metàstasi.

Una condició essencial és que es determini en el tumor la psoitividad de la proteïna HER2 / neu. Això es realitza mitjançant una anàlisi. Els resultats de l’anàlisi s’expressen com negatiu o positiu. En el cas de positivitat, segons el seu nivell, es diu que és positiu una o dues creus (+ o ++) o tres creus (+++). Doncs bé, només es consideren candidates al tractament amb trastuzumab les dones HER2 / neu +++.

Trastuzumab pot combinar-se amb altres medicaments anticancerosos, com és el cas del paclitaxel, potenciant l’eficàcia respectiva.

Un dels problemes secundaris de trastuzumab és la seva toxicitat cardíaca, que augmentaria cas de combinar-se amb altres medicaments anticancerosos també tòxics cardíacs, com el cas de la adriamicina, amb qui no ha mai combinar-se.

Diversos estudis intenten valorar l’efectivitat de trastuzumab combinat a quimioteràpia en etapes no metastàtiques del CM.

INDICACIONS PER AL TRACTAMENT DE L’CM SEGONS ESTADIS

ESTADIS. Té dues modalitats:
1. Carcinoma lobulillar in situ. El risc que es converteixi en càncer invasiu és del 20 a 25% de casos en els 15 anys després del seu diagnòstic. Pot afectar les dues mames. Les opcions de tractament són: mastectomia bilateral, biòpsia seguida de seguiment estret o participació en un assaig de quimioprevenció.
2. Carcinoma ductal in situ. Se sol indicar tractament conservador (extirpació del tumor i radioteràpia a tota la mama) ..
El risc d’afectació axil·lar és molt baix (entre l’1 i 2% de casos) pel que no sol fer extirpació de ganglis axil·lars. No obstant en casos amb tumor extens que necessiti mastectomia, sospita d’invasió microscòpica, tumor palpable o invasió limfàtica o vascular, han de considerar-casos de risc i practicar l’estudi del gangli sentinella (veure en text).

ESTADIS I. Són candidates a tractament conservador (veure contraindicacions a l’apartat “Tractament”). L’estudi de l’aixella es fa mitjançant la tècnica del gangli sentinella (veure en text.

Tractament postquirúrgic. Si el tumor és menor d’1 centímetre en el seu diàmetre major, el risc de reproducció de la malaltia és inferior al 10% de casos. No s’indica tractament postquirúrgic.

Si, per contra, el tumor mesura més d’1 centímetre, s’indica quimioteràpia adjuvant (en general amb la pauta CMF o AC, que es poden veure en “Tractament-quimioteràpia”) seguida, en general, de tamoxifèn per cinc anys, si els receptors hormonals són positius. Si són negatius, només quimioteràpia.

ESTADIS II. Poden rebre tractament conservador o mastectomia, amb idèntics beneficis, la qual cosa depèn de la mida del tumor, de les característiques anatòmiques de la pacient i de les seves preferències.

En tumors entre 4 i 5 centímetres es prefereix la quimioteràpia neoadjuvant o prequirúrgica. Generalment s’aplica una pauta basada en adriamicina. La reducció de la mida del tumor permet moltes vegades el tractament conservador o bé, per descomptat, mastectomia si es prefereix.

La radioteràpia s’aplica sempre dins del tractament conservador. Però, si s’ha practicat mastectomia, si el tumor era major de 3 centímetres, els marges quirúrgics no estaven lliures de tumor o hi havia quatre o més ganglis axil·lars afectats, s’ha de considerar radioteràpia postquirúrgica, sobre la zona de mastectomia i l’aixella. Això millora la supervivència lliure de malaltia i la supervivència global.

Tractament sistèmic postquirúrgic. Totes les pacients en estadis II han rebre’l, segons el següent esquema:

Dones fins a 49 anys. La quimioteràpia disminueix en un 25-30% el percentatge de mortalitat. Pot aplicar CMF, A-CMF, FAC o CAF (veure), de 4 a 6 cicles. Una altra pauta proposa 4 cicles amb AC seguits d’altres 4 amb paclitaxel.
1. Dones de més de 49 anys. Hi ha dos grups:
* Receptors hormonals positius. Tamoxifèn per 5 anys redueix la mortalitat en un 20%. En postmenopàusiques, pot considerar-se el anastrazol o un altre inhibidor d’aromatasa.

* Receptors negatius. Quimioteràpia, amb una de les pautes esmentades per a dones menors de 49 anys.

PAUTES HABITUALS DE QUIMIOTERÀPIA

Són les següents:

Poliquimioterapia

CMF: ciclofosfamida-metotrexat-fluoruracilo.

FAC: fluoruracilo-adriamicina-ciclofosfamida.

FEC: floruracilo-epirrubicina-ciclofosfamida.

AC: adriamicina-ciclofosfamida.

AC seguit de paclitaxel: després de 4 cicles amb AC s’afegeixen altres 4 amb paclitaxel.

AC més trastuzumab.

AT: adriamicina més docetaxel.

Vinorelbina més tegafur

Vinolrebina més trastuzumab.

Trastuzumab més paclitaxel.

Monoteràpia (un medicament)

Docetaxel.

Paclitaxel.

Capecitabina.

Trastuzumab.

ESTRATÈGIA I BASES PER A L’APLICACIÓ QUIMIOTERÀPIA

El terme militar “estratègia” es va utilitzar en Quimioteràpia antineoplàsica (QA) quan diverses experiències van mostrar que la major efectivitat d’aquesta branca de tractament depenia fonamentalment de la manera amb què es dirigia l’aplicació de medicaments anticancerosos.

La poliquimioteràpia (ocupació de diversos medicaments al mateix temps) ha substituït i superat a la monoquimioterapia (utilització d’un sol medicament). Per combinar aquests medicaments se segueixen els criteris establerts fa anys pel doctor Carter:

* Els medicaments a combinar han de tenir mecanisme d’acció i toxicitat diferents.

* Cada un dels medicaments que s’associen s’han d’utilitzar a la seva màxima dosi tolerada.

* En el possible es busquen medicaments que tinguin efecte sinèrgic (potenciació d’efectes).

Juntament amb la poliquimioteràpia, els conceptes, ja explicats de quimioteràpia neoadjuvant, quimioteràpia neoadjuvant i quimioteràpia complementària, són la base de la quimioteràpia en casos localitzats. I la poliquimioteràpia en casos avançats, l’estratègia en els CM amb metàstasi.

I la quimioteràpia a dosis altes amb autotrasplantament?

A la utilització de dosis altes (potser millor dir, supra-altes) se l’anomena també quimioteràpia intensiva, considerant segons el doctor Livingston com a tal a la que obliga al 100% de casos a l’ingrés del pacient, per dur a terme cures de suport.

De fet, en aquest moment no es practica el autotrasplantament com a rutina sinó tan sols en pacients incloses dins d’assajos clínics. Això es deu al fet que no hi ha, fins a la data constància que aquesta costosa i arriscada tècnica, sigui més efectiva que les pautes de quimioteràpia corrents.

Llavors, a quin tipus de cures de suport es refereix?

Sobretot els recursos hematològics, com són els anomenats factors de creixement i l’eritropoetina.

Durant molts anys, la mielodepresión (disminució de la producció d’elements de la sang per part de la medul·la mielopoyética -no confondre amb la medul·la espinal que transmet els impulsos nerviosos) ha significat un dels problemes a tenir en compte a l’hora de controlar l’administració de medicaments anticancerosos.

Les conseqüències de la mielodepresión són moltes: la disminució de leucòcits i / o de plaquetes s’acompanyen de retards en l’administració de la quimioteràpia, d’infeccions i / o d’hemorràgies i, secundàriament, d’alteració en la qualitat de vida dels pacients.

La disminució d’hematies (glòbuls vermells) significa anèmia amb el seu acompanyament de disminució de la gana, debilitat general, dificultat per als esforços, etc.

En els últims anys s’ha progressat molt en el conocmiento de l’hemopoesi (procés mitjançant el qual es produeixen els elements de la sang). En altres avenços, això ha permès conèixer els llamamdos “factors de creixement hematològics”. Els més coneguts i utilitzats com a suport a la quimioteràpia són:

* Factors estimulants de les colònies de granulòcits (fracció fonamental dels glòbuls blancs a la prevenció i lluita contra les infeccions). Avui en dia es disposa de filgrastim, pegfilgrastim i del factor estimnulante dels macròfags.

* Eritropoyetina humana, essencial per a la producció d’hematies. Al mercat es troben la epoetina alfa i l’EPO.

En el suport de la quimioteràpia, aquests medicaments tenen les següents indicacions:

Dels factors de creixement granulocític:

1. Ús preventiu. En la prevenció de la disminució de granulòcits i el subsegüent risc d’infeccions, en pacients que han mostrat i tenen un gran risc de desenvolupar problemes infeccions secundaris a quimioteràpia.

2. Ús terapèutic. És l’aplicació de factors de creixement en el moment en què es presenta la disminució de granulòcits o de febre secundària.

Les dues indicacions no es fan en tots els pacients, sinó en aquells amb risc seriós d’infecció. Per a la majoria de pacients, la disminució de la dosi quimioteràpica o el seu ajornament, permeten que els leucòcits (i els granulòcits) es recuperin en les seves xifres normals. Aquest aspecte, el de limitar la indicació de factors de creixement, és important ja que el seu cost és molt elevat.

De eritropoetina:

La indicació més important és en el tractament de l’anèmia secundària a quimioteràpia. aquest tipus d’anèmia no és molt freqüent en pacients amb CM, excepte en algunes malaltes rebent adriamicina o en les fases molt avançades de la malaltia.

De fet, és un recurs que disminueix la necessitat de transfusions de sang.