És freqüent el càncer de mama?

El risc de desenvolupar CM augmenta amb l’edat. El CM és poc freqüent en dones de menys de 40 anys i encara menys per sota dels 30 anys (només el 0,8% de CM es presenten en dones de menys de 30 anys i al voltant del 6,5% en dones entre 30 i 40 anys).

¿I com a causa de mort?

El CM, a) Dels 30 als 64 anys ocasiona més morts en el sexe femení que cap altra neoplàsia maligna; b) És la principal causa de mort en dones, dels 40 als 44 anys. Al voltant del 80% de totes les diagnosticades sobreviuen als 5 anys.

I la curació?

El factor pronòstic important és el diagnòstic d’extensió o estadis (vegeu més endavant). Així, a l’estadi 0, curen el 100% de pacients; en el I, el 90%; en el II, el 70%, en el III, 40% i en el IV, 10%.

Augmenten els casos?

La incidència per CM tendeix a augmentar i la mortalitat, a disminuir, conseqüència això últim del progrés en el diagnòstic precoç i el maneig terapèutic més adequat.

Es coneixen les causes o factors de risc del càncer de mama?

La causa o causes fonamentals del CM s’ignoren, com així succeeix en la majoria de càncers. A partir d’aquesta base, la prevenció (evitar el contacte entre el cancerigen o cancerígens i la persona al risc), és molt difícil, per no dir impossible. la prevenció és el gran cavall de batalla de la lluita contra el càncer. En no haver-hi una autèntica política de prevenció, en no haver progrés en aquest terreny, la incidència del càncer en general i del CM en particular va augmentant any rere any. Aquesta dada ens ha de fer reflexionar ja que estan de “moda” les informacions i campanyes en què es culpabilitza la víctima (en aquest cas, la dona amb CM). En efecte, cada vegada s’intenta atribuir la causa del CM a herència i estils de vida inadequats, especialment alimentació i sedentarisme. Però aquests factors només expliquen un petit percentatge de casos. El que passa és que, en la major part de casos (almenys en el 75% de pacients), s’ignoren les causes i ni tan sols reuneixen els factors de risc (tots o alguns) que explicarem a continuació.

Factor de risc no és la causa fonamental d’un procés sinó que contribueix o forma part del mateix. En l’actualitat s’han detectat nombrosos factors de risc associats amb el desenvolupament d’un CM, que descriurem a continuació.

Els factors de risc coneguts són

A) Càncer familiar
B) Risc genètic
C) Proliferacions benignes de la mama
D) Història personal de CM
I) Edat
F) Alimentació
G) Sedentarisme
H) Influències hormonals
I) Irradiació prèvia

A) Què s’entén per càncer familiar?

Entenem per CM familiar el de les dones amb CM freqüent en els seus familiars immediats, especialment quan hi ha hagut alguns familiars de la línia materna (àvia, mare, germana, filla) amb càncer de mama; més encara si en la família, en algunes de les afectades el càncer s’ha diagnosticat en la premenopausa o hi ha hagut algun cas de càncer en les dues mames.

O sigui que caracteritzarien al càncer familiar, diversos casos en diferents generacions, via materna; el diagnòstic en dones joves (premenopàusiques) i casos bilaterals (en ambdues mans).

El risc global (és a dir, de tots els casos) d’una dona amb història familiar positiva en un familiar de primer grau és 1,7 més gran que en una dona sense aquest antecedent. Però si un dels casos familiars es diagnostica durant la premenopausa de la malalta, el risc és llavors tres vegades més gran. Però si el diagnòstic va ser en la postmenopausa, el risc és de 1,5.

A més, si algun cas va ser bilateral, el risc és 5 vegades més gran i si la bilateralitat es va diagnosticar en la premenopausa, el risc es multiplica per nou.

B) Com es determina el risc genètic?

Aquest és un gran avenç, que permetrà el diagnòstic molt més precoç de moltes dones amb risc de CM. Els càncers de mama en què es demostra un factor genètic hereditaris representen només entre el 5 i el 7% dels CM. Però s’han descobert una sèrie d’alteracions genètiques que han estimulat l’estudi d’aquest problema. Diferenciem aquí el que s’ha dit en l’apartat dedicat al càncer familiar: aquest augmenta el risc és uns percentatges establerts. Però aquí ens estem referint a unes anàlisis objectius, d’uns gens alterats, la presència augmenta molt i d’una manera concreta el risc de CM.

Què mutacions genètiques amb risc de CM es coneixen en l’actualitat?

Bàsicament les mutacions BRCA1 i BRCA2.

Pel que fa a la mutació BRCA1 es localitza en el cromosoma 17. Una dona portadora de BRCA1 té un risc entre el 56% i el 85% de desenvolupar CM en la seva vida i entre el 15% i el 40% de càncer d’ovari.

Per la seva banda, la mutació BRCA2 es troba al cromosoma 13. S’associa amb una incidència de CM similar a les portadores de BRCA1 i de càncer d’ovari, pàncrees i melanoma. En l’home s’associa en un 6% a CM.

Quines són les característiques personals i / o familiars que s’associen a un augment del risc de portar una mutació BRCA1 o BRCA2?

Els fets que indiquen un augment de probabilitat d’una mutació BRCA són:

* Història familiar de múltiples casos de càncer de mama d’aparició precoç
* Càncer d’ovari (amb una història familiar de càncer de mama o d’ovari)
* Càncer de mama i d’ovari en la mateixa dona
* Càncer de mama en les dues mames
* Pertinença al grup jueu Ashkenazi
* Càncer de mama en l’home

Com es valora el risc genètic de càncer de mama?

S’ha avançat molt en la comprensió de les bases genètiques del càncer de mama. Això ha portat al desenvolupament de noves tecnologies i eines per a la valoració del risc genètic per a CM d’una persona. Als hospitals hi ha Serveis de Consell Genètic que assessoren les persones.

Quines persones s’han de sotmetre a aquests estudis?

L’American Society of Clinical Oncology (ASCO) recomana que la valoració de la predisposició genètica al CM s’ofereixi a:

* Persones amb una forta història familiar de CM o amb casos diagnosticats en edats joves.
* Sempre i quan l’anàlisi o estudi que s’utilitzi pugui ser interpretat adequadament.
* Els resultats puguin influenciar el maneig mèdic del pacient o els seus familiars

Les persones a les que es diagnostica una mutació BRCA, què han de fer?

Una actitud és el que podríem anomenar “vigilància estreta”, però sense tractament. Consisteix en el següent:

* A partir dels 16-18 anys, poden aprendre la tècnica de l’autoexploració de la mama i practicársela mensualment.
* Entre els 25-35 anys (o bé, 10 anys abans de l’edat en què es va diagnosticar amb CM al familiar més jove que el va tenir), examen mèdic de les mames cada 6 mesos.
* Mamografia anual

Hi ha possibilitats de tractament preventiu?

En efecte, algunes persones prefereixen una actuació més enèrgica. Es barregen dues possibilitats:

* La mastectomia d’ambdues mames, amb caràcter profilàctic o preventiu. La mastectomia pot ser total o per sota de la pell. Alguns estudis, en dones de molt risc, han mostrat que aquesta era una possibilitat efectiva, insistim, en dones amb molt risc, d’evitar el CM.

* Una altra possibilitat és la de participar en estudis preventius de quimioprevención (vegeu una mica més avall).

En resum, en dones portadores de mutacions BRCA caben tres actituds: vigilància estreta, mastectomia bilateral preventiva i quimioprevenció.

C) Què són les proliferacions benignes de la mama i quin és el risc que signifiquen?

Algunes dones tenen processos benignes a la mama (en conductes, lòbuls o formació de quists i de fibrosi), que augmenten el risc de CM.

Dones amb processos benignes proliferativos a les mames, com la mastopatia fibroquística, la hiperplàsia ductal i la adenosi esclerosant tenen un petit aumeno de risc, entre 1,5 i 2 vegades.

La atípia ductal o la hiperplàsia lobular, un augment moderat de 4 a 5 vegades.

Però les dones amb història familiar de CM i una història personal d’hiperplàsia atípica epitelial, tenen un augment 8 vegades més gran, si se les compara amb dones només amb història familiar. I 11 vegades més gran si se les compara a dones sense factors de risc.

D) Té més risc una dona que hagi tingut un CM en una mama de desenvolupar un altre a la segona mama?

En efecte, l’haver tingut un CM en una mama és un factor de risc per desenvolupar-lo en l’altra mama. D’aquí la importància, entre altres raons, de la vigilància periòdica i de la mamografia per observar l’altre pit.

El risc és de l’1% per cada any que passa des del primer diagnòstic d’un càncer esporàdic en una mama.

Però aquest risc és més gran si la dona en qüestió té un càncer de mama hereditari. En aquests casos és del 5% anual. El que significa un risc del 50 al 60% durant tota la vida d’aquesta persona amb risc hereditari.

I) I l’edat?

L’edat és un factor de risc, ja que la incidència del CM va augmentant a mesura que avança l’edat. El gran augment en l’esperança de vida obtingut al segle XX s’explica en bona part l’augment d’incidència del CM.

Les dones no han d’abandonar la vigilància dels seus pits.

F) I l’alimentació?

Diversos tipus de transgressió alimentària s’han relacionat amb el CM. Destaca la ingesta exagerada de greixos, especialment les d’origen animal (bou i boví) i l’obesitat. L’excés de pes augmenta el risc de desenvolupar diversos càncers, entre ells el CM. L’ús habitual d’alcohol també augmenta discretament el risc.

G) I la vida sedentària?

Cada vegada es dóna més importància a l’exercici físic en la prevenció de malalties. Alguns estudis han demostrat que les dones que practiquen diàriament una hora d’exercici físic vigorós, disminueixen el seu risc de CM en un 30% i aquelles que ho fan mitja hora diària, en un 15%.

El sedentarisme, per contra, i encara que no està quantificat, augmenta el risc de CM.

Les dones que volen posar de la seva part tot el possible per evitar el CM han de fugir dels greixos d’origen animal (en general, seguir la dieta mediterrània) mantenir el pes que correspongui a la seva alçada, efectuar exercici físic vigorós regularment i abstenir-se del alcohol .

H) Què pot dir-nos de les influències hormonals?

Les influències hormonals per al desenvolupament del CM han estat de les més acceptades. L’ovari és l’òrgan més freqüentment incriminat, encara que actualment, després de molts anys d’investigació, els resultats no són concloents.

En una tercera part de casos s’ha d’acceptar la influència hormonal en el desenvolupament del CM.

No hi ha dades concloents que els contraconceptivos (que solen contenir petites quantitats d’estrògens) siguin causa de CM.

Pel que fa al tractament substitutiu hormonal produeix molts beneficis en dones després de la menopausa, ja que controla els símptomes desagradables d’aquesta situació, la menopausa.
Però en dones amb risc de CM ha de ser acuradament valorat abans de indicar-ho. Diversos estudis suggereixen un augment de CM en dones que han seguit tractament hormonal substitutiu. Abans de indicar-ho, cal estudiar cada cas, i evitar el tractament substitutiu a tota dona amb risc (antecedents familiars, etcètera) de desenvolupar CM. I també avaluar molt bé a les dones en general abans de de prescriure.

D’altra banda, les dones que van tenir una menarquia (primera menstruació) precoç (abans dels 12 anys) tenen un risc 2 vegades superior, semblant a les dones amb una menopausa tardana (després dels 55).

I) És cert que la radioteràpia pot augmentar el risc de CM?

A nivell experimental, en animals, és possible provocar càncers per mitjà del seu irradiació. Si bé la radioteràpia és curativa en molts càncers en la nostra espècie, és també un mitjà potencialment cancerigen. És possible que, al costat de la destrucció de moltes cèl·lules, altres quedin vives però lesionades en la seva dotació cromosòmica. Aquestes cèl·lules podrien ser origen de la transformació maligna.

L’explosió atòmica a Hiroshima i Nagasaki va ocasionar un augment de la incidència de diversos càncers entre els supervivents. Aquest fet es va observar especialment a partir dels 15-20 anys del bombardeig.

La radiació, com la procedent de repetides mamografies en dones premenopàusiques, pot interaccionar amb altres causes evitables de CM, destacant els estrògens, que arriben a la mama d’una manera natural, de vegades a través de medicaments o per contaminació d’aliments als quals s’afegeix aquesta hormona, com en el cas de la carn del bestiar o mitjançant pesticides.

Doncs bé, recentment s’ha observat que dones irradiades al tòrax per malaltia de Hodgkin (vegeu la pàgina web de FEFOC, http: //www.fefoc.org/), especialment les tractades abans dels 20 anys d’edat, tenen un augment d’incidència de CM.

ALTRES FACTORS DE RISC EN GENERAL OBLIDATS.

Hi ha moltes causes evitables que no solen tenir-se en compte o incloure entre els factors de risc. Enumerem els més importants:

* Ús prolongat d’anticonceptius o de teràpia hormonal substitutiva.

* Greix d’origen animal i derivats lactis molt contaminats amb pesticides clorats que són estrogènics i carcinògens mamaris i carn contaminada amb potents hormones sexuals, a través del seu ús en el bestiar per a engreix abans del seu sacrifici.

* Exposició a carcinògens químics procedents de l’ambient laboral, dels llocs de tractament de residus i de plantes petroquímiques que pol·lucionen subsòl, aire i aigua.

* Tints permanents o semipermanents del cabell, especialment els de colors negre o marró fosc.

* Més de 20 cigarrets diaris i alcoholisme des de l’adolescència.

PATOLOGIA (Tipus de Càncer de Mama)

Al microscopi, quins tipus hi ha de càncer de mama?

La patologia del CM és molt variada. Passem a preguntes concretes.

Què és el carcinoma in situ?

És el CM mínim, més inicial, constituint l’estadi O (vegeu més endavant). “In situ” significa que el càncer està dins dels conductes o dels lòbuls i que no ha tingut ocasió d’envair fora dels mateixos cap al teixit gras que envolta conductes i lòbuls; a més, i això és molt important, el carcinoma in situ no s’ha estès a altres llocs (metàstasi). Per tant, carcinoma in situ vol dir càncer totalment localitzat i curable pràcticament en el 100% de casos.

O sigui, hi ha dos tipus de carcinoma in situ?

En efecte,

* Carcinoma ductal IN SITU (CDIS): les cèl·lules canceroses es localitzen a l’interior dels productes. És el tipus més freqüent de carcinoma in situ. Amb l’augment de les campanyes de diagnòstic precoç, és el tumor que es diagnostica amb més freqüència. L’edat mitjana del seu diagnòstic es troba entre 54 i 56 anys.

Els símptomes més freqüents de l’CDIS són massa palpable, dolor a la mama o descàrrega de sang pel mugró. A la mamografia sol presentar en forma de grups de petitíssimes calcificacions (microcalcificacions).

Hi ha risc que sobre un CDIS es desenvolupi un autèntic CM invasiu?

Després del diagnòstic mitjançant biòpsia d’un CDIS el risc que en el futur la persona afectada desenvolupi un CM invasiu és alt, ja que se situa entre el 25% i el 50% de tots els casos.

I el segon tipus de carcinoma in situ?

És l’anomenat CARCINOMA lobular IN SITU (CLIS): Aquest s’inicia en un lòbul, però està localitzat al seu interior ja que no ha passat a través de la seva paret. No és palpable i no produeix canvis significatius en la mamografia, per la qual cosa el seu diagnòstic sol ser un fet casual a través d’una biòpsia efectuada per qualsevol altre motiu.

És cert que alguns investigadors consideren que el CLIS no és un autèntic càncer?

És cert, avui dia es considera que el CLIS no ha de ser tractat com un càncer, sinó més aviat com un “marcador” de risc augmentat de desenvolupament CM invasiu.

I els CM invasius?

El més freqüent és el carcinoma ductal infiltrant o escirro, que comprèn el 80% de casos i el 20% restant està constituït per diversos tumors:

C. Ductal infiltrant 80%

C. lobular 10%

C. Medul·lar 5%

C. Mucinós o col·loide 2%

C. Tubular 2%

C. Inflamatori 1%

El C. ductal infiltrant s’origina en les cèl·lules dels conductes mamaris més petits i creix cap a la seva llum, però amb invasió posterior d’espais del voltant. El teixit connectiu (estructura de sosteniment veí) ​​reacciona a la invasió fibrosándose (endurint) en més o menys quantitat i constituint l’estroma tumoral. Tal és el cas del carcinoma ductal infiltrant.

Els altres tumors no provoquen reacció del teixit connectiu.

El carcinoma lobular invasiu és el que afecta les dues mames amb més freqüència.

El carcinoma medul·lar tendeix al desenvolupament circumscrit i es troba infiltrat per cèl·lules immunocompetents (limfòcits i cèl·lules plasmàtiques). Té millor pronòstic que el del carcinoma ductal invasiu o el del carcinoma lobular invasiu.

El carcinoma mucinós o col·loide s’acompanya de la producció de substància mucinosa (moc). Té un pronòstic semblant al carcinoma medul·lar.

El carcinoma tubular té un bon pronòstic. És molt localitzat.

C. inflamatori produeix enrogiment i calor de la pell de la mama afectada, que està engrossida, amb la consistència de la pell d’una taronja. Se li coneix també pel nom de mastitis carcinomatosa perquè la seva presentació recorda molt la mastitis que algunes dones presenten després del part i amb la lactància.

¿Tots els CM invasius tenen el mateix grau d’agressivitat?

El grau d’agressivitat del CM és variable; s’observen formes de creixement lent, altres de creixement mitjà i, finalment, altres molt agressives i invasives. De l’1 al 2% de tots els carcinomes mamaris són bilaterals i destaca, com s’assenyalava abans, el carcinoma lobular. Estudiant el material de mastectomia s’ha arribat a la conclusió que moltes vegades el CM és multicèntric, és a dir s’origina en diversos focus. Això és molt important a l’hora de decidir el tractament conservador de la mama (vegeu més endavant).

El CM, ¿té alguna localització predilecta?

La seva localització inicial (el CM és més freqüent al pit esquerre que en el dret) és com segueix.

Quadrant superior extern 49%
Mugró 25%
Quadrant inferior intern 18%
Quadrant inferior extern 8%
Quadrant inferior intern 3%

Quina importància té la invasió dels ganglis limfàtics?

La invasió ganglionar regional és decisiva en el pronòstic.
El carcinoma ductal infiltrant i el lobular són els més invasius a ganglis; el papil·lar és el que ho és menys. En posició intermèdia es troben el col·loide i el comedocarcinoma.

¿I les metàstasis?

El CM metastiza amb freqüència. Les metàstasis més habituals són els ganglis.

Per via sanguínia, les metàstasis de major incidència són les pulmonars, les hepàtiques i les òssies. Segueix a aquestes en freqüència la metastatització a glàndules suprarenals ia la pell; després a ovari, melsa, pàncrees, ronyó i cervell, i finalment, a tiroide i cor.

El CM evoluciona per mitjà de formes anatomoclíniques bastant ben separades unes de les altres. Les més freqüents són: forma cutània, forma pulmonar, forma òssia, forma hepàtica, forma cerebral i mastitis carcinomatosa.

SEGONA OPINIÓ

Quan és el moment de demanar una segona opinió?

Atès que els resultats de la biòpsia (vegeu més endavant) afecten de manera important en el tractament que la dona rebrà, se li recomana que consulti una segona opinió, anomenada revisió patològica. Vostè pot suggerir al seu metge la possibilitat d’enviar petites làmines que contenen les mostres de teixit preparades per veure a través del microscopi, a un centre oncològic de referència.

És possible prevenir el CM amb algun producte o medicament?

Vostè es refereix a loq ue mèdicament es coneix com Prevenció química. El tamoxifèn (medicament hormonal que impedeix l’acció de l’estrogen en la cèl·lula mamària evitant així la seva multiplicació) s’utilitza en el tractament del CM (vegeu més endavant). Però també s’ha assajat per prevenir el CM en dones de risc.

En un assaig dut a terme pel National Institute of Health i el National Cancer Institute, USA, en el qual es van incloure dones amb un risc equivalent al d’una dona de 60 anys (dones de 35 anys amb dos familiars de primer grau amb CM i història personal de biòpsia; dones de 40 anys sense fills i amb dos familiars de primer grau amb CM; dones de 45 anys amb dos familiars de primer grau afectats de CM o un familiar de primer grau afectat de CM més història personal de biòpsia) .

En aquest estudi es van incloure 13.338 dones (en l’actualitat són moltes més), que, a l’atzar, unes van rebre tamoxifèn i les altres, placebo (substància sense activitat).

Els resultats van mostrar que el tamoxifèn va prevenir la meitat de CM, en tots els grups d’edat (amb placebo 154 dones van tenir CM, amb tamoxifèn, 83).

Un altre benefici del tamoxifèn va ser la disminució de fractures (71 amb placebo per 47 amb tamoxifèn).

Els efectes perjudicials es van observar especialment en dones de més de 50 anys, amb problemes importants. Trenta-tres del grup tamoxifèn van desenvolupar càncer d’endometri, per 14 amb placebo. També van desenvolupar problemes vasculars, com trombosi profunda i embolisme pulmonar.

La ASCO (American Society of Clinical Oncology) recomana tamoxifèn com a preventiu en dones majors de 35 anys amb un risc de desenvolupar CM equivalent al risc d’una dona de 60 anys. Però amb molt de compte en persones amb antecedents de problemes vasculars. D’altra banda, totes les dones sota tamoxifèn han de ser revisades pel ginecòleg cada 6 mesos, per a diagnosticar, si es presenten, canvis en la mucosa de l’úter el més precoçment possible. D’aquesta manera es pot prevenir llavors el càncer d’úter, sigui suspenent el tamoxifèn, sigui amb vigilància més estreta.

Com es podria resumir l’apartat dedicat a prevenció química?

Referits exclusivament a tamoxifèn, és una qüestió que preocupa seriosament. De fet, els seus resultats en el tractament de dones amb CM i metàstasi no són tan bons com per deduir que serà molt efectiu per prevenir aquest càncer. D’altra banda, els efectes perjudicials són seriosos i han fet exclamar a algun expert que, si bé tamoxifèn pot prevenir el CM ho fa a canvi d’augmentar el d’una altra malaltia (càncer d’úter, complicacions vasculars, etc). Per a alguns aquesta situació crea una autèntica paròdia de prevenció.

Sigui com sigui, s’ha de ser més estricte a l’hora de prescriure medicaments hormonals en dones sanes.