Quines diferències hi ha entre cribatge i diagnòstic precoç?

Definim el cribratge (screening, segons la paraula anglesa) com les mamografies que es duen a terme en dones sense símptomes de CM, amb la intenció de detectar la possible presència d’un càncer mamari ocult. Això forma part de campanyes públiques en què es recluten milers de dones, generalment en edats compreses entre 50 i 65 anys.

En canvi, la mamografia dirigida al diagnòstic precoç es realitza en dones que presenten alguna anormalitat a la mama (un bony palpable, una descàrrega de sang per un mugró, etc), però cap altra anormalitat referida a la mama. Per tant, la mamografia confirmarà o descartarà un tumor situat a la mama, dins del diagnòstic precoç i de la curabilitat.

L’autoexploració de la mama, quin lloc ocupa en el diagnòstic precoç?

El problema més important que passa amb l’autoexploració és que la majoria de dones que la practiquen ho fan malament. Diversos estudis vénen a dir que només un 3% la practiquen adequadament. O, dit d’una altra manera, que el 97% no li treuen el rendiment possible, perquè no segueixen una bona tècnica.

Perquè estem parlant d’una cosa que pot ser molt important. Estudis incloent a més de 8.000 dones amb càncer de mama, permeten dir que les que practicaven l’autoexploració tenien tumors més petits i menys ganglis en l’aixella que les que no la seguien.

Es tracta, doncs, d’un problema de formació i informació.

Tornant al cribratge, només està indicat en dones asimptomàtiques en edats compreses entre 50 i 65 anys?

Es va iniciar en aquest sector d’edat, primer perquè la mamografia és més fàcil d’interpretar després de la menopausa, quan s’ha anat substituint el teixit glandular secretor de llet (molt dens a Rx) per canvis grassos i fibrosos, molt transparents a RX. De tal manera que un tumor, que té una densitat semblant a la mama de la dona jove, escapa amb freqüència a la mamografia. Per contra, a la mama transparent de la postmenopausa, difícilment escapa a la interpretació de la mamografia.

Per tant, el sector ideal per al cribratge és entre 50 i 65 anys.

I les dones de més de 65 anys?

Avui en dia ja moltes campanyes de cribratge s’han estès fins als 69 anys. Queda per decidir que es fa amb dones de més de 70 anys. La realitat és que l’esperança de vida de les dones en el món occidental obliga a replantejar l’escabrós tema dels límits d’edat. Els fets són tossuts, cada dia es viu més. I cada vegada hi ha més càncer i més necessitat de detectar-lo a temps.

Quins són els resultats del cribratge?

Molt importants. S’ha demostrat, en diversos estudis, que els grups de dones entre 50 i 65 anys, asimptomàtiques, que participen en tècniques de cribratge, veuen reduïda la seva mortalitat en el 30%

Quina influència té el tractament en aquest progrés?

Les coses van a mitges: diagnòstic precoç i el millor tractament. Però amb la condició que aquest no es demori. La coordinació entre campanyes de cribatge i hospitals ha de ser màxima. No tindria sentit diagnosticar precoçment i, després, retardar el tractament.

I el cribratge en dones més joves?

Aquest és un tema polèmic. Hi ha alguns grups que afirmen que el cribratge en dones entre 40 i 50 anys redueix la mortalitat en un 17%, mentre que d’altres, per contra, opinen que no funciona.

Com assenyalàvem, la interpretació de la mamografia en aquest sector d’edat és més difícil, de manera que la rendibilitat del cribratge és com a mínim, dubtós.

Probablement és més sensat practicar la mamografia en aquelles dones entre 40 i 50 anys amb algun o alguns dels factors de risc abans assenyalats.

I en les dones amb clars antecedents familiars?

El CM familiar té la tendència d’aparèixer successivament més aviat. Per això es recomana que les dones amb història familiar es practiquin la primera mamografia deu anys abans de l’edat en què el membre familiar va tenir el CM més aviat. Per exemple, si la mare el va tenir als 45 anys, la filla ha d’iniciar als 35.

DIAGNÒSTIC

Com es fa el diagnòstic?

La majoria dels diagnòstics de sospita són dut a terme per la pròpia malalta. Altres vegades és una revisió per part del ginecòleg la que permet detectar el càncer o, també, la malalta procedeix d’una campanya de diagnòstic precoç.

Amb l’extensió i difusió de la mamografia, cada vegada és més freqüent detectar el CM en dones sense cap símptoma.

En cas contrari, el símptoma més clàssic és la detecció d’un bony a la mama oa l’aixella (65-76% de tots els casos). És freqüent que el primer diagnòstic s’ho faci la pròpia dona, per exemple, a la dutxa.

Altres possibles símptomes són dolor a la mama, engrossiment de part o tota la pell de la mama i descàrrega de sang a través del mugró.

Què fer davant la sospita fundada de CM?

Quins són els símptomes de sospita que una dona ha d’atendre?

Un cop detectat un tumor sospitós s’ha de fer una biòpsia (extracció d’una mostra de teixit), per estudiar-al microscopi.

I la biòpsia?

Es pot fer de dues maneres:

a) Punció-aspiració amb agulla fina (PAAF), guiant-el metge o bé manualment o mitjançant ecografia.

Una altra tècnica és la utilització d’una agulla estereotàctica, en la qual s’explica amb un ordinador guiat per mamografies obtingudes des de dos angles, per determinar la localització exacta del tumor. L’ordinador guia l’agulla cap al lloc exacte.

Si el tumor és sòlid, es requereix una agulla més llarga que la que s’usa en la PAAF. En aquest cas s’extirpa un petit cilindre de teixit de la zona sospitosa.

b) Biòpsia quirúrgica. Per obtenir totalment un tumor o una zona anormal, es practica l’extirpació quirúrgica del tumor i de teixit sa del voltant.

¿I que es fa després del diagnòstic?

Un cop establert el diagnòstic, es procedeix a una sèrie d’exploracions que es detallen a continuació:

ANALÍTICA

Un hemograma complet (HC) determina si la sang de la pacient té el nombre i la proporció adequades de les diferents cèl·lules de la sang.

RECEPTORS HORMONALS (ER / PR)

La determinació dels receptors hormonals (vegeu en hormonoteràpia) ajuda a triar el tractament.

Si les cèl·lules del càncer de mama no tenen aquests receptors, els científics les qualifiquen de “receptors d’estrògens-negatius (ER-negatiu) o receptors de progesterona-negatius (PR-negatius), o, simplement, receptors hormonals-negatius.

No obstant això, si ER i PR són positius, les cèl·lules del càncer respondran probablement al tractament hormonal.

VALORACIÓ DE L’HER-2 / neu

HER-2 / neu és el nom d’un gen que produeix un tipus de receptor que ajuda al creixement cel·lular. Les cèl·lules del càncer de mama amb molts receptors HER-2 / neu tendeixen a ser excepcionalment ràpides en el seu creixement.

DETERMINACIÓ DE LA FASE S (percentatge de cèl·lules tumorals en divisió)

La fracció de cèl·lules del càncer en Fase S (FSF) és el percentatge de cèl·lules que estan replicant el seu DNA. Una FSF baixa indica un tumor que s’està dividint lentament; 1 FSF alta mostra que les cèl·lules ho fan amb rapidesa.

MARCADORS TUMORALS. Els més utilitzats en CM són CEA i CA 15.3.

De la seva ocupació coordinat emergeixen les majors probabilitats per diagnosticar l’agressivitat i orientar el tractament del CM.

Aquests marcadors s’han de determinar, amb una simple extracció de sang, abans del primer tractament, ja que no totes les dones amb CM presenten nivells alts d’aquests marcadors.

Per tant, en el seguiment de la malaltia després del tractament, els marcadors permeten detectar precoçment reproduccions del CM però, és clar, només en aquelles dones que són positives d’entrada.

No analitzar els marcadors abans del tractament i, en canvi, practicar-los a totes les dones després del mateix significa una despesa de recursos i una molèstia (extracció periòdica de sang) per a dones amb CM que potser han estat sempre negatives.

Ens permetem insistir que els marcadors cal determinar-los amb el primer diagnòstic i sempre abans del tractament.

EXPLORACIONS RADIOLÒGIQUES O DE MEDICINA NUCLEAR

Perquè serveixen?

Es tracta d’establir la tercera dimensió del tumor, la presència o absència de metàstasi o colònies a distància del tumor. Convé practicar les exploracions que a continuació se citen abans del tractament local sobre la mama. És l’única manera de conèixer totalment la situació clínica de cada dona amb CM. En cas de no haver-se realitzat abans, és obligatori efectuar el diagnòstic d’extensió després del tractament local. Però mai es procedirà a un tractament sistèmic (vegeu més endavant) complementari de la cirurgia, sense conèixer el diagnòstic d’extensió.

Llavors, ¿cal fer radiografies de tòrax abans del tractament?

En efecte, es practiquen per detectar si les cèl·lules canceroses s’han disseminat als pulmons.

¿I l’ecografia?

Els radiòlegs donen feina a vegades aquesta tècnica indolora per distingir entre quists mamaris farcits de líquid i quists sòlids.

A més, se sol practicar en l’estudi d’extensió de la malaltia, per veure si hi ha afectació del fetge.

I els ossos?

S’estudien mitjançant la gammagrafia òssia, tècnica de medicina nuclear en la qual s’administra a la persona un radiosotopo (isòtop radioactiu, generalment el tecnesio), que es fixa en l’esquelet. Aquesta tècnica proporciona una informació important sobre els ossos, incloent la localització del càncer que pot haver-se estès als ossos. No hi ha cap perill ni per a la pacient ni per als seus familiars, perquè s’utilitzen radioisòtops d’una longitud d’ona molt curta (amb prou feines surten a l’exterior) i d’una vida mitjana molt curta (unes 6 hores), la qual cosa significa que ràpidament desapareix la irradiació.

Per què alguns metges demanen un TAC?

Els metges demanen un TAC (tomografia axial computada) de l’abdomen per detectar l’extensió del càncer de mama a òrgans com fetge, ganglis limfàtics interns o glàndules suprarenals (situades per sobre de tots dos ronyons). Altres prefereixen l’ecografia abdominal o del fetge.

I la ressonància?

La ressonància nuclear magnètica (RNM) utilitza ones i magnetos per produir un estudi detallat dels òrgans interns, però sense utilitzar els raigs-x.

DIAGNÒSTIC D’EXTENSIÓ (TNM o estadis)

Què és el diagnòstic d’extensió?

El càncer té tres dimensions, la T o tumor local; la N, o ganglis i la M o metàstasi. De la combinació d’aquestes tres dimensions, segons estiguin o no afectades i segons sigui la mida o nombre de l’afectació, sorgeixen nombroses combinacions que coneixem com a diagnòstic d’extensió de la malaltia i que es classifica mitjançant un de dos sistema, el TNM o els estadis. En general, s’utilitza la classificació en estadis.

L’estadi indica com el càncer de mama s’ha estès dins de la mama, als teixits propers ia altres òrgans.

L’estadi del càncer és un dels factors més importants a considerar per seleccionar el tractament.

Quins són els estadis del càncer de mama?

La classificació TNM i estadis del càncer de mama han sofert grans modificacions, especialment pel que fa al paràmetre N. Recollim la classificació exposada en 2009 per l’American Join t Committee on Cancer (AJCC) TNM system:
TX: No es pot valorar el tumor primari.
T0: No hi ha evidència de tumor primari.
Tis: Carcinoma in situ (ductal, lobulillar o malaltia de Paget del mugró, sense massa tumoral associada).
T1: Tumor fins a 2 centímetres en el seu diàmetre major.
T2: Tumor d EMAS de 2 centímetres però no més de 5 en el seu diàmetre major.
T3: Tumor de més de 5 centímetres.
T4: Tumor de qualsevol mida o dimensió però que envaeix la paret del tòrax o la pell de la mama. També inclou el carcinoma inflamatori.
N. Com dèiem, la classificació N ha canviat molt d’acord les noves tecnologies ho han fet. Abans, l’avaluació dels ganglis es basava exclusivament en l’estudi al microscopi útils per detectar dipòsits importants de cèl·lules però que podien perdre dipòsits molt petits. Les nova stécnica spermiten la detecció de dipòsits mòbils cada vegada més petits. El que passa és que no sabem el significat de la detecció de tan escàs nombre de cèl·lules com pot aconseguir avui dia. De moment, hi ha una nova classificació, l’autèntic significat pronòstic es veurà en el futur.
NX: No es poden valorar els ganglis.
N0: els ganglis no estan afectats.
N0 (i +): Mitjançant tècniques especials (immunoquímica) es detecten petits dipòsits de cèl·lules en els ganglis. Aquests dipòsits contenen menys de 200 cèl·lules i tenen una extensió menor que 0,2 mil·límetres.
NO (mol +): No es detecten cèl·lules en els ganglis ni mitjançant immunoquímica però sí amb una tècnica especial denominada PCR.
N1: Estan afectats d’1 a 3 ganglis a la regió de l’aixella i / o es troben petits dipòsits cel·lulars en la cadena ganglionar de la mamària interna (cadena situada entre la mama i l’estèrnum) en practicar la biòpsia del gangli sentinella.
N1mi: Micrometàstasi (petites àrees d’invasió ganglionar) en 1 a 3 ganglis axil·lars. Les àrees tenen un màxim de 2 mil·límetres d’extensió o menys però contenen com a mínim 200 cèl·lules o 0,2 mil·límetres d’extensió).
M1a: Afectació d’1 a 3 ganglis ailares amb almenys una àrea de càncer més gran que 2 mil·límetres.
N1b: El càncer s’ha estès a la cadena mamria interna però els ganglis d’aquesta cadena no es troben augmentat de mida, de manera que l’afectació només es va trobar mitjançant la biòpsia del gangli sentinella.
N1c: Tots dos N1A i N1b.
N2: Estan afectats de 4 a 9 ganglis axil·lars o estan augmentats de mida dels ganglis de la cadena mamària interna. Hi ha dues variants: N2a. Afectació de 4 a 9 ganglis amb almenys una àrea d’afectació més gran que 2 mil·límetres. N2b: Estan afectats un o més ganglis de la cadena mamària interna, que estan augmentats de grandària.
N3: Una de les següents situacions: Afectació de 10 o més ganglis amb almenys una àrea d’afectació més gran que 2 mil·límetres (N3a); Afectació de ganglis sota de la clavícula (infraclaviculars) amb almenys una àrea superior a 2 mil·límetres (N3a); Està afectat almenys un gangli axil·lar (amb almenys una àrea superior a 2 mil·límetres) i estan augmentats lde mida us ganglis de la cadena mamària interna (N3b); Afectació de 4 o més ganglis axil·lars (una àrea superior a 2 mil·límetres) i es troben petits dipòsits d’afectació en la cadena mamària interna en la biòpsia del gangli sentinella (N3b) Afectació de ganglis per sobre de la clavícula (supraclaviculars) amb almenys una àrea d’afectació superior a 2 mil·límetres (N3c).
MO: No es detecta extensió a distància del tumor.
cM0 (1+): Es detecta un petit nombre de cèl·lules en la sang o en la medul·la òssia o dipòsits célulares (no majors que 0,2 mil·límetres) en ganglis més enllà dels de la mama.
M1Hay afectació d’òrgans a distància (els més freqüentment afectats són esquelet, pulmó, cervell i fetge).

1.- Estadi 0 TisN0M0)

Càncer de mama no invasiu o in situ.

a) Carcinoma ductal in situ (CDIS): Les cèl·lules canceroses estan localitzades dins d’un producte; no hi ha invasió del teixit gras circumdant.

b) Carcinoma lobular in situ (CLIS): La cèl·lules atípiques creixen dins de les glàndules productores de llet, i no penetren a través de les parets d’aquest lòbul.

2.- Estadi IA (T1N0MO). estadi IB (T0 o T1N1m1M0)
3.- Estadi IIA (T0 T1N1 (però no N1mi) M0 / T2N0M0). Estadi IIB (T2N1M0 / T3N0M0)

4.- Estadi IIIA (T0 a T2 N2M0 / T3N1 o N2 M0). estadi IIIB (T4N0 a N2 M0). Estadi IIIC (qualsevol T N3 M0)

5.- Estadi IV (qualsevol T, qualsevol N, M1)