CRIBAJE Y DIAGNÓSTICO PRECOZ INDIVIDUAL

¿Qué diferencias hay entre cribaje y diagnóstico precoz individual?
Definimos el cribaje (screening, según la palabra inglesa) como campañas públicas de gran escala que se llevan a cabo en mujeres sanas, sin ni siquiera síntomas de CM, con la intención de detectar la posible presencia de un CM oculto.

Mediante la mamografía se examinan estas personas que se clasifican en dos grupos, a) mujeres con elevada probabilidad de tener CM oculto y b) aquellas negativas para CM.

 Entonces, la mamografía, ¿es la mejor técnica para el cribaje?

Todos los estudios realizados hasta la fecha llegan a la conclusión de que la mamografía es la mejor técnica para el cribaje. Dado que en las campañas hay que interpretar miles de mamografías se requieren técnicos muy capacitados para tomarlas igual que radiólogos expertos para interpretarlas.

¿Cuál es el objetivo de estos programas de cribaje?

El objetivo de estos programas de cribaje o screening es el de disminuir la mortalidad ocasionada por el CM, mediante su detección precoz a través de la mamografía y su consecuente tratamiento, también lo más precoz posible. O sea que, mediante la mamografía, seleccionaremos las mujeres sospechosas de padecer CM precoz, sospecha que debe ser confirmada mediante  biopsia  y, de ser positiva para CM, se instaura el tratamiento adecuado. Debe haber pues una conexión rápida y bien coordinada de tres elementos, campaña de información y reclutamiento de las candidatas,  confirmación si cabe del diagnóstico y  tratamiento rápido y adecuado. De nada serviría una costosa campaña como lo son las de cribaje si luego se demorase el tratamiento.

 ¿Qué influencia tiene el tratamiento en este progreso?
Las cosas van a medias: diagnóstico precoz y el mejor tratamiento. Pero con la condición de que este no se demore. La coordinación entre campañas de cribaje y hospitales debe ser máxima. Este punto es crucial.

El cribaje, ¿se centran en un hospital o en un centro de salud?
No, estas campañas  públicas se extienden  a áreas geográficas concretas, como puede ser una ciudad, una provincia, una región o un país. En las campañas de cribaje se reclutan miles de mujeres, en general en edades comprendidas entre 50 y 65 o 69 años. No obstante hay países, como Suecia, una de las cunas del screening, que amplían este abanico de edades, desde los 40 a los 74 años. Como veremos más adelante, esto es muy discutido hoy en día.

¿Por qué en estas edades?

Se inició en este sector de edad (50 a 65 años), primero porque la mamografía es más fácil de interpretar después de la menopausia, cuando se ha ido sustituyendo el tejido glandular secretor de leche (muy denso a Rx) por cambios grasos y fibrosos, muy transparentes a RX. De tal manera que un tumor, que tiene una densidad parecida a la mama de la mujer joven, escapa en esta con frecuencia a la mamografía. En cambio, en la mama transparente de la posmenopáusica, es lo contrario.

¿Y las mujeres de más de 65 años?
Hoy en día ya muchas campañas de cribaje se han extendido hasta los 69 años. Queda por decidir que se hace con mujeres de más de 70 años. La realidad es que la esperanza de vida de las mujeres en el mundo occidental obliga a replantear el escabroso tema de los límites de edad. Los hechos son tozudos, cada día se vive más. Y cada vez hay más CM y más necesidad de detectarlo a tiempo. El problema, como comentaremos más adelante, es valorar  si disponemos de los medios adecuados y si nuestras estrategias son o no válidas y vigentes

¿Y el cribaje en mujeres más jóvenes?
Este es un tema polémico. Hay algunos grupos que afirman que el cribaje en mujeres entre 40 y 50 años reduce la mortalidad en un 17%, mientras que otros, por el contrario, opinan que no funciona.

Como señalábamos, la interpretación de la mamografía en este sector de edad es más difícil, por lo que la rentabilidad del cribaje es como mínimo, dudoso.

Es probable que sea más sensato practicar la mamografía solo en  mujeres entre 40 y 50 años con alguno o algunos de los factores de riesgo antes señalados.

La Canadian Task Force on Preventive Health ha publicado en Noviembre de 2011 sus recomendaciones para el cribaje en mujeres entre 40 y 49 años de edad. Creen que no es eficaz.

Explican que  2.100 mujeres comprendidas en estas edades deben ser sometidas a cribaje cada dos años durante 11 para que una mujer (o sea, el 0.005 del total) pueda evitar la muerte por CM. Pero, además, para obtener este beneficio, 700 mujeres de las 2100 tendrán un diagnóstico erróneo (lo que se denomina un falso-positivo). Para aclararlo y descartar un CM precisarán otras medidas complementarias de la mamografía;  75 de las 700  serán biopsiadas, todo ello para confirmar que no tienen CM. Otras (al menos 10 mujeres) corren el riesgo de ser tratadas por error de CM sin padecerlo.

Además, dicho grupo, observa parecidos problemas en mujeres mayores de 50 años, pero tomadas en grupos de 1300 en lugar de 2100.

El conjunto de argumentos expuestos hablan en contra del cribaje en mujeres de menos de 50 años. Pero, insistimos, otros grupos opinan lo contrario. En la actualidad una gran polémica envuelve lo concerniente al screening y no solo en CM (el más controvertido es el cáncer de próstata).

Luego, ¿no todos los expertos están de acuerdo en cuanto a la rentabilidad o efectividad de las campañas de cribaje en mujeres sanas? ¿Qué puede  decirme al respecto?

Hemos hablado de ello al principio de este capítulo. Es un tema que arrastra gran polémica y queremos aportar más datos. La discusión no se refiere al segundo apartado o mamografía orientada al diagnóstico precoz en mujeres con alguna sospecha objetiva de CM. En esto hay un acuerdo absoluto. La polémica se ha suscitado con respecto a las mujeres sanas, sin síntomas ni sospecha alguna de CM.

Muchos se preguntan sobre la efectividad real del cribaje para salvar vidas en mujeres sin síntomas previos, en especia, como hemos visto, entre 40 y 49 años. No se puede descartar que muchos tumores detectados por cribaje (carcinomas in situ) no se hubieran convertido en CMs invasivos amenazantes para la vida. En estos casos se realizan biopsias y estudios complementarios que suelen culminar en tratamientos excesivos que cobran su peaje en forma de problemas físicos, psíquicos, sociales y laborales.

El hecho cierto es que la probabilidad de que una mujer pueda evitar la muerte por CM gracias al screening es más baja de lo que se venía pensando. Así en USA se ha establecido una violenta batalla entre los partidarios de la mamografía anual para mujeres entre los 40 y 50 años y sus detractores. Ha venido a cuento de las recomendaciones al respecto de la USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force). Razonaron que el beneficio de iniciar el screening mamario anual a los 40 años en lugar de los 50 es pequeño, con lo que recomiendan contra el mismo. Consideran que la decisión debe ser individual y tomada en el contexto de cada persona, según los factores de riesgo que en ella concurran

Pero, ¿qué es la USPSTF?

La he mencionado antes pero sin definirle esta organización, creada en USA en el año 1984, con la finalidad de reunir médicos expertos que evalúen objetivamente las evidencias en pro y en contra de temas sanitarios controversiales, fuera de toda presión que pudiera condicionar sus decisiones. Se les recomienda que no piensen en aspectos económicos ni políticos ni en las asociaciones de voluntarios a la hora de tomar sus decisiones, que deben ser solo científicas.

¿Qué reacciones hubo a sus propuestas?

Terribles, en especial por parte de los radiólogos del American College of Radiology (ACR), que tacharon la recomendación de la USPSTF de “desastre para la salud de las mujeres”, de “arrogante e irresponsable” y otras lindezas. Los periodistas estuvieron un poco divididos, desde los que estuvieron en la línea de los radiólogos hasta otros más ponderados.

¿Y los políticos?

Con rapidez entraron en la batalla. Un grupo de 22 Senadores norteamericanos, a requerimiento de la ACR y de la Society of Breast Imaging urgieron al Health, Education, Labor and Pension Committee a entrar en la controversia. Así el 3 de Diciembre de 2009 en una votación de 61 a favor y 39 en contra, el Senado norteamericano aprobó reforma que garantizaba la cobertura de la mamografía.

Pero aparte de los radiólogos, ¿Qué opinaron otros científicos?

Sucede que al avanzar en la actualidad con tanta rapidez la tecnología, comporta que la práctica médica se basa con frecuencia en datos no contrastados por el paso del tiempo, con lo que pueden ser inadecuados o controversiales. Así creemos que se ha exagerado, de cara al público,   el beneficio del screening, mientras que la información sobre sus problemas y perjuicios quedaba oscurecida. Un estudio de los 19 miembros de la Internacional Breast Cancer Screening Network mostró que tan solo Islandia, Uruguay, Suecia y USA comenzaban el screening a los 40 años. ¿Están equivocados los otros países?, se preguntan.

¿Pero que tiene de malo que el screening comience a los 40 años?

En primer lugar, el exceso de diagnósticos. Que culminan en tratamientos que, como hemos dicho, cobran peaje. Hoy en día se sabe que muchos carcinomas in situ o carcinomas indolentes, poco agresivos, lo probable es que no progresen a CM sintomático o amenazante para la vida de la persona. Uno de cada tres CMs detectados en el screening corresponde al exceso en el diagnóstico. Se ha dicho que la mamografía encuentra cánceres que no necesitan ser hallados.

Por otra parte, ya hemos dicho que la USPSTF no considera los costos del screening. Y parece una herejía hablar de ellos. Ello se debe a que, en temas de salud, nos hemos acostumbrado a hablar en términos de individuos, no de la sociedad en conjunto.

Si hablamos como sociedad nos debemos cuestionar si es coste/efectivo pasar por el sceening mamográfico a grupos de 2100 mujeres (entre 40 y 49 años) para salvar una sola vida del CM. Y no es mucho más lo que se obtiene en mujeres  entre 50 y 59 años. Por cada 1300 mujeres salvamos una sola vida. Se trata de extrapolaciones estadísticas de datos limitados pero que exigen ser discutidos en profunidad.

¿Ha habido muchas publicaciones al respecto?

Sí, con marcadas diferencias entre las opiniones de los radiólogos y las de otros especialistas. Así, de siete comentarios publicados en dos  revistas médicas del mayor prestigio (The New England Journal of Medicine y the Journal of the American Medical Association) respecto a las recomendaciones de la USPSTS, seis fueron objetivas, con apoyo a las mismas. La única excepción fue la de un radiólogo.

Podemos añadir las sensatas palabras del doctor Otis Brawley, jefe médico de la American Cancer Society, refiriéndose al screening del cáncer de próstata, como hemos dicho, muy cuestionado. Si se sustituye próstata por mama, sus palabras son relevantes, acertadas y esclarecedoras, tanto para hombres como mujeres.

Hay muchas controversias en Medicina que deben afrontarse con objetividad, sin intereses ocultos y pensando en el bien de la Sociedad en su conjunto.

Debemos desarrollar otros medios diagnósticos más eficaces que la mamografía, medios que permitan diferenciar aquellos tumores no agresivos de los que sean agresivos, que, por consiguiente, han de ser tratados. Con mucha probabilidad, los avances genéticos tendrán la próxima palabra.

¿Y en las mujeres con claros antecedentes familiares?

Constituyen un caso aparte. El CM familiar tiene la tendencia de aparecer más pronto en las sucesivas generaciones. Por esto se recomienda que las mujeres con historia familiar se practiquen la primera mamografía diez años antes de la edad en que el miembro familiar tuvo el CM más pronto. Por ejemplo, si la madre lo tuvo a los 45 años, la hija debe iniciarla a los 35.

Usted ha señalado que, aparte del cribaje, había otra situación en el diagnóstico precoz. ¿Puede definirla?

En efecto, el diagnóstico precoz individual (es decir, de una persona concreta, no dentro de las campañas públicas) también mediante la mamografía, se realiza en mujeres que ya presentan o no alguna anormalidad en la mama pero que desean someterse a este control rutinario. Esta es otra gran fuente de diagnóstico precoz no realizada dentro de campaña alguna sino promovida entre el médico (ginecólogo, médico general) y la mujer que desea o se le recomienda someterse a un control  periódico. Por tanto, la mamografía confirmará o descartará un tumor situado en la mama, dentro del diagnóstico precoz y de la curabilidad.

LA MAMOGRAFÍA

Luego, en ambas situaciones, la mamografía, ¿es el instrumento más útil y efectivo en la detección precoz del CM?

Como ya hemos señalado, es el mejor medio para el cribaje, aunque no es perfecta. Un 20% de CMs pueden no ser detectados mediante esta técnica. El tejido normal de la mama puede esconder un CM, a veces no detectable. Es lo que desde el punto de vista técnico se conoce como resultado “falso negativo”. Lo contrario, o “falso positivo”, es cuando una mamografía identifica una anormalidad que parece ser un CM pero en realidad la biopsia demuestra que no lo es. Es por ello que recomendamos, en caso de duda, otros medios de exploración  complementarios de la mamografía (como la autoexploración de la mama, la exploración por parte de un médico experto, la ecografía e incluso la resonancia nuclear magnética, RNM). La cuestión es llegar al diagnóstico exacto comprobado mediante la biopsia. Pero, analizada como instrumento único, la mamografía procura un diagnóstico de sospecha exacto en el 80% de casos.

Me preocupa la irradiación que puede producir la mamografía. La irradiación es carcinógena. Entonces, ¿estamos seguras con la mamografía?

De hecho, los aparatos (mamógrafos) modernos producen pequeñas cantidades de irradiación, incluso menos que una radiografía de tórax. La mamografía es un procedimiento rápido (dura menos de 20 minutos).

¿Qué cosas hay que tener en cuenta?

Es recomendable realizársela siempre en el  mismo hospital o centro radiológico, para facilitar la comparación entre mamografías año tras año. Compruebe, para mayor seguridad en el diagnóstico, que su mamografía la revisa más de un radiólogo. El día en que se realice, no use desodorantes o antiperspirantes. No acuda justo antes de la menstruación.

¿Basta cada vez con una mamografía?

No. Si los radiólogos observan algo difícil de interpretar, suelen solicitar otras exploraciones. Según datos de la American Cancer Society (ACS), esto ocurre en el 10% de casos, es decir, una de cada diez mamografías precisa de otras exploraciones para llegar a un diagnóstico exacto. De estos casos dudosos, solo entre el 8 y el 10%  precisarán una biopsia para la aclaración definitiva del diagnóstico y de estas, el 80% no son CMs. Es importante tener en cuenta estas cifras tranquilizadoras porque, como es lógico, la mujer que es vuelta a llamar porque no hay un diagnóstico definitivo se angustia mucho. Pero en estos casos, no hay que asumir lo peor, ya que es lo menos frecuente.

La mamografía, ¿se realiza siempre mediante la misma técnica?

No, en la actualidad  disponemos de la mamografía clásica  cuyas imágenes se obtienen mediante placas fotográficas y la llamada mamografía digital, que se registra en directo en una computadora. En la primera se obtienen imágenes fotográficas en blanco y negro. En la mamografía digital, las imágenes pueden observarse en la pantalla de la computadora, con lo que las áreas sospechosas pueden aumentarse de tamaño a voluntad del experto. La efectividad de ambas modalidades es idéntica, excepto en mujeres de menos de 50 años, con mamas muy densas o en mujeres que aún menstrúan. En estos casos, es preferible y más efectiva la mamografía digital. Esta última aún irradia menos que la clásica pero es más cara.

Durante la realización de la técnica, un especialista coloca y comprime sus mamas entre dos placas, unidas a una cámara muy especializada que toma dos imágenes de cada mama, en dos direcciones.

Lo más desagradable de la mamografía es la compresión de las mamas. La sensibilidad varía según las mujeres y el cuidado y delicadeza del especialista. Pero esta maniobra es imprescindible para aplanar y reducir el espesor de la mama y facilitar la penetración de los rayos X.

¿Es cierto que hay mujeres con las mamas más densas y que en estas la mamografía no es muy efectiva?

Recordemos que el tejido mamario tiene dos componentes básicos: por una parte, el tejido graso, que no es denso y por otra,  tejido conectivo, muy denso. La relación entre ambos, su cantidad relativa, varía de unas mujeres a otras y, en su inmensa mayoría, cambia con la edad. En efecto con los años, aumenta el tejido graso, disminuye el conectivo y como consecuencia, las mamas se hacen  cada vez menos densas.

En la mamografía, el tejido graso aparece como de color negro, mientras que el conectivo se proyecta como un área blanca. La mamografía no penetra tanto en el tejido conectivo como en el graso. Cuanto más densa sea la mama más difícil será de interpretar porque los tumores son a su vez, densos, forman áreas blancas en la mamografía que se pueden confundir o no apreciar dentro del tejido conectivo. En las mujeres muy jóvenes, la mamografía es poco útil, ya que sus mamas son muy densas. En el otro extremo, mujeres mayores, la mama se ha vuelto grasas, por tanto poco densa; en ella, los tumores se ven con mucha más facilidad. Entremedio hay mujeres que mantienen sus mamas densas más allá de la menopausia.

Con respecto a la mamografía en mujeres con mamas densas, hay especialistas que proponen la mamografía digital, ya que al traducirse la imagen en la pantalla del ordenador, pueden ampliarse toda o en aquellas zonas donde hay sospechas. Pero otros especialistas no ven estas ventajas de la mamografía digital sobre la tradicional. Si una mujer tiene las mamas densas, debe ser vista por expertos en mamografía para que decidan cual es el mejor seguimiento y cual la mejor mamografía.

¿Cómo se clasifican los hallazgos mamográficos?

La clasificación más utilizada es la conocida por las siglas BI-RADS (en inglés, Breast Imaging Report and Database System). Esta clasificación fue desarrollada en 1992  por varios grupos de expertos, bajo la tutela del Colegio Americano de Radiología. Permite una clasificación numérica que se corresponde con los hallazgos observados en las mamografías. Ello facilita un lenguaje internacional (en cierta manera semejante a la clasificación TNM respecto a la extensión de los tumores) que posibilita el intercambio de información. En la actualidad  consta de 5 categorías. Son las siguientes:

Bidrads I

Mamografía negativa para malignidad, sin ganglios ni calcificaciones. 0% de posibilidades de CM.

Bidrads II

Mamografía negativa para malignidad, pero con hallazgos benignos (ganglios intramamarios, calcificaciones benignas, etc). 0% de posibilidades de CM.

Bidrads III

Resultado de probable benignidad, pero que requiere control a los 6 meses. Puede presentar nódulos circunscritos o algún grupo pequeño de calcificaciones puntiformes y redondeadas. Menos del 3% de posibilidades de CM.

Bidrads IV

Resultado dudoso de malignidad. Requiere una confirmación histopatológica. Consta de 3 grados según sea su porcentaje de probable malignidad que va del 3 al 94%

Baja sospecha de malignidad: 3 a 49%

Sospecha media de malignidad: 50 a 89%

Sospecha intermedia de malignidad: 90 a 94%

Bidrads V

Anormalidad altamente  sugestiva de malignidad. Requiere biopsia para confirmar diagnóstico. Más del 95% de posibilidades de malignidad.

CALCIFICACIONES EN LA MAMA

¿Qué son las calcificaciones mamarias?

Las calcificaciones mamarias son depósitos de calcio en el tejido mamario. Hay dos tipos fundamentales: macro-calcificaciones y micro-calcificaciones.

Las macro-calcificaciones (se ven a simple vista en la mamografía) suelen corresponder a los distintos estadios evolutivos por los que transcurre la glándula mamaria a lo largo de la vida (producen calcificaciones benignas la secreción láctea; procesos de dilatación de los ductos o conductos o ectasia o dilatación ductal; envejecimiento de los vasos sanguíneos; en la piel; en alteraciones benignas de la mama, como el fibroadenoma). Casi siempre son benignas. No requieren, por tanto, biopsia.

Las micro-calcificaciones son depósitos mínimos de calcio (se suele definir como microcalcificación a la que mide como máximo 1 milímetro en su diámetro mayor) que pueden hallarse en una zona constituida por células que se dividen con rapidez. Cuando muchas son vistas en grupo, pueden indicar un cáncer, por lo general inicial, localizado. Cerca de la mitad de los cánceres muy precoces, detectados, sin tumor palpable, aparecen en grupos como éstos.

¿Tiene que ver la forma que adoptan con la benignidad o malignidad?

Desde el punto de vista de la forma que adoptan las microcalcificaciones y su agrupamiento, se acepta que las que forman grupo son más sospechosas de tumor subyacente que las que se presentan aisladas; asimismo, lo son más las que adoptan un patrón lineal o ramificado que las puntiformes. Las microcalcificaciones pueden detectarse solas o acompañadas de alguna alteración del tejido mamario o a una masa tumoral.

¿Cómo y porqué se producen?

No se conoce con certeza el mecanismo por el cual se produce el depósito de calcio en la mama. El metabolismo (funcionalismo) de la célula de la mama está muy relacionado con el calcio que contiene la secreción láctea, característica que debe favorecer su depósito en forma de sales y fosfatos cálcicos.

Si se produce crecimiento y multiplicación rápida de las células del CM inicial, se supone que residuos de calcio se depositarían en el interior de algunas células, provocando primero su estallido y después la diseminación del calcio a través de las redes de conductos mamarios. Esto explicaría la situación de las microcalcificaciones fuera del núcleo de la célula tumoral.

APORTACIONES DE TABAR

Aparte de las polémicas ya señaladas respecto a la utilidad de las campañas de screening, ¿hay novedades en cuanto a la interpretación de la mamografía y de las microcalcificaciones?

Al respecto deseo, mencionarle a un gran investigador del CM, el profesor de origen húngaro y residente en Suecia desde hace muchos años,  László Tabár. El opina que el CM ha pasado por dos grandes etapas: la primera se basó en el tamaño del tumor, en su grado, en la afectación de ganglios, etc; la segunda, en factores biológicos, como los receptores hormonales de estrógeno y de progesterona, la negatividad o positividad de HER 2 neu, etc, tal y como hemos comentado. Pero ahora, según Tabár, ya hemos entrado en una tercera etapa: partiría del adecuado análisis de las mamografías de carcinomas in situ y CMs invasivos cuyo diámetro mayor esté situado entre 1 y 14 milímetros.

¿Cómo es posible tanta precisión?

Tabár subraya, como se ha señalado antes en este libro, que, a) la prevención para el CM no existe. Muestra de ello es que muchas mujeres que realizan ejercicios físicos con continuidad, que pesan lo que deben según su estatura, que siguen la dieta  mediterránea, etc, desarrollan CM,  pese a su esfuerzo preventivo y b) en cuanto al tratamiento en los estadios IV, tiene efectos positivos muy limitados, pese a la complejidad de las quimioterapias que se aplican.

Por tanto, nois quedan dos armas efectivas. a)  el diagnóstico lo más precoz posible y b) aplicar el tratamiento adecuado en esta fase precoz.

Para Tabár esta estrategia es lo más efectivo que ha ocurrido en los últimos 30 años, en los que habríamos progresado en CM más que en los 3.000 años precedentes. Detectar y extirpar un CM  in situ o invasivo,  que mida entre 1 y 14 milímetros, es lo que, según Tabár, ha puesto el fin a una etapa de 3.000 años de desastre y ha sido gracias al diagnóstico precoz mamográfíco y con otras técnicas complementarias.

PeroTabár va más mucho allá al opinar que la mayoría de CMs de hasta 14 milímetros (veremos un poco más adelante ciertas matizaciones según el tipo de microcalcificaciones que pueden acompañar al tumor),  no precisan otro tratamiento curativo que el quirúrgico. Nada más. Opina que en esta etapa el CM es una enfermedad exclusiva local, por lo que nio precisa más que la cirugía. Según Tabár, los CMs de hasta 14 milímetros de diámetro mayor no son oncológicos sino quirúrgicos.

Pero, ¿en que se basa este profesor para ser tan rotundo?

Ha analizado más de un millón de mamografías, observado su expresión mamográfica y seguido la evolución de las pacientes. Los hechos le demostraron que, mediante mamografías de alta calidad, el resultado a largo plazo de las pacientes podía ser pronosticado con certeza en tumores entre 1 y 14 milímetros.

Según sus resultados, Tabár y colaboradores dividieron los CMs en cinco categorías:

• Tumores estrellados (como una estrella), sin calcificaciones
• Tumores circulares u ovales, sin calcificaciones
• Calcificaciones pulverizadas, como motas de algodón con o sin masa tumoral evidente en la mamografía
• Calcificaciones como piedra triturada, con o sin masa tumoral evidente en la mamografía
• Calcificaciones lineales y ramificadas, con o sin masa tumoral evidente en la mamografía

¿Los cinco tienen buen pronóstico?

Los tumores estrellados son los más frecuentes (59% de casos) y también los de mejor pronóstico  (95% de personas con este tipo de CM tuvieron una supervivencia de 24 años) y, lo más importante, con independencia de si había o no afectación de ganglios, del grado de agresividad y del tipo de tratamiento.

¿Y los cuatro restantes?

Todos tuvieron excelente pronóstico excepto el quinto, con calcificaciones lineales y ramificadas. Es el tipo menos frecuente (solo 7% de casos). La  supervivencia de las afectadas es menor: 72%  con tumores entre 1 y 9 milímetros y   52%  si  medían entre 10 y 14 milímetros. También con independencia de ganglios, grado y tratamiento.

 ¿Qué recomienda pues Tabár?

En primer lugar, que las mujeres sean informadas para pedir mejores servicios de screening a sus gobiernos, servicios que permitan realizar diagnósticos tan precisos. Este es un tema muy importante, la calidad de los servicios. ¿Se salvarán pocas vidas porque en realidad los servicios de screening deben ser mejorados?

En segundo lugar, cree que muchas afectadas están tratadas en exceso. Según Tabár, el tratamiento oncológico debería reducirse lo más posible, ya que es tóxico, caro y no es responsable de la mayor parte de beneficios que obtienen las mujeres con CM. Observe que Tabár pone un gran énfasis en la cirugía sola, sin radioterapia ni quimioterapia ni hormonoterapia para curar los que llama tumores “baby” 8de menos de 14 milímetros de diámetro mayor).

Para Tabár un nuevo paradigma consistiría en que: a) La Oncología no quirúrgica se centrara más en los “malos” tumores, los estadios IV, por ejemplo, que no responden a las múltiples combinaciones de quimioterapia y hormonoterapia. b)  Poner más énfasis en el screening para aumentar el diagnóstico en la fase temprana, de tumores de menos de 14 milímetros y que, según Tabár, insistimos, curan solo con cirugía. c) Tratar solo con cirugía estos tumores muy pequeños.

LA TEORÍA DEL PARADIGMA

Pero si según este eminente profesor es tan decisiva la mamografía, ¿Cómo se compagina con las polémicas sobre la utilidad del screening mamográfico? ¿Qué hacer?

Deberíamos acudir al concepto de paradigma expuesto por el físico profesor Thomas Khun. En Oncología en general y en CM en particular, estamos sumergidos en una crisis de paradigmas. Define Khun el paradigma como una realización científica aceptada durante un cierto tiempo por todo el mundo. Mientras es válido, el paradigma es utilizado y aplicado por los científicos porque les sirve para encontrar soluciones a los problemas. Le pondré algún ejemplo. El astrónomo griego-egipcio Ptolomeo emitió a principios del II siglo la teoría de que la tierra  era el centro del universo y los demás planetas, incluido el sol, daban vueltas a su alrededor. Era el concepto geocéntrico. Se aceptó como paradigma y toda la Astrología se basó entonces en este concepto. No fue hasta finales del siglo XIV que un astrónomo polaco, Kopérnico expuso el concepto heliocéntrico: era alrededor del sol que los planetas, incluida la tierra, giraban. Un nuevo paradigma. En CM, por ejemplo, y como hemos expuesto en los antecedentes históricos, Halsted formuló el paradigma de la mastectomía. Que fue válido durante muchos años, hasta que poco a poco se vio que era poco efectiva y demasiado agresiva. El paradigma actual en CM es el tratamiento conservador. ¿Cual será el próximo?

¿Cómo se pasa de un paradigma a otro que lo viene a  superar?

Acudamos de nuevo a Khun. Una vez establecido un paradigma los científicos lo aplican, en la etapa que denominó “Ciencia normal”. Pero poco a poco va entrando en contradicción con otros descubrimientos. Surgen las anomalías. Ya no todos aceptan el antiguo paradigma pero aún no se dispone de otro aceptado por todos. Entramos en la etapa de la “Revolución” en la que se fraguará un nuevo paradigma. Y el ciclo volverá a empezar. Todo paradigma lleva en sí su propia destrucción. La Ciencia no es inmutable sino muy dinámica y progresista. Lo que ayer era cierto hoy no  lo es. Sobre la validez o no del screening y las aportaciones de Tabár hay mucho pendiente para discutir, aportar y desarrollar. Hace unos años el screening era un paradigma casi sacrosanto. Hoy en día está en discusión. Peor no se intranquilice. La historia de la ciencia es así.

Permítame que le cite a otro gran estudioso de la Historia de la Ciencia, el filósofo vienés Kart Popper, creador de la teoría de la falsación. Decía que ningún avance científico es cierto sino se puede demostrar que es falso. Los científicos avanzarían a base de demostrar la falsedad de los postulados anteriores. Si retrocedemos en el tiempo, podemos constar que Khun y Popper (aunque con serias discrepancias entre ambos), coinciden, a mi entender en el concepto de crisis de los paradigmas y de la falsedad de los postulados que, en un momento dado, tenemos como dogmas pero que, de un modo inevitable, la evolución y los nuevos descubrimientos que se suceden unos detrás de otros, demostrarán su falsedad y abrirán la puerta a nuevas verdades que a su vez serán superadas. Creo que los científicos debemos ser muy humildes y reconocer que nuestras verdades de hoy serán las falsedades de mañana.

En una palabra….

Estamos en una época revolucionaria en CM. Surgen ideas contradictorias entre más o menos screening; calidad del screening; excesos de tratamiento según unos, tratamientos más agresivos según otros; clasificaciones antiguas y modernas, basadas en datos moleculares…Es evidente que debemos permanecer expectantes, intentar integrar lo nuevo con lo viejo y esperar los paradigmas decisivos que, con toda seguridad, surgirán.

¿Y su opinión?

Insisto en que estamos en una época científica prerrevolucionaria en CM. Dado que el screening, junto con la concienciación de mujeres y médicos, ha significado el paso adelante más importante en el progreso de esta enfermedad, revisaría los sistema de screening a la luz de las aportaciones de Tabár y, de confirmarse, me inclinaría por la disminución de los tratamientos oncológicos complementarios de la cirugía en los casos citados.

Pero sobre todo, creo que la mujer debe ser muy bien informada acerca de las distintas posibilidades, polémicas y opiniones. No hay una doctrina inmutable, no hay un único protocolo. Es por ello que dicha mujer, del siglo XXI, debe ser quien elija que quiere hacer con su tumor y con su cuerpo, siempre sobre la base de una información objetiva, veraz, desinteresada que debe proporcionarle su médico.

LA AUTOEXPLORACIÓN DE LA MAMA

La autoexploración de la mama, ¿qué lugar ocupa en el diagnóstico precoz?

Resultados de estudios randomizados no han demostrado que la autoexploración de la mama disminuya la mortalidad por CM. Como consecuencia, la United States Preventive Services Task Forces (USPSTF) no recomienda este procedimiento. Pero alrededor del 80% de CMs no detectados mediante mamografía lo son  por la propia mujer, muchas veces como parte de actividades cotidianas, como en la ducha, al vestirse, en la relación sexual, por parte del compañero.

Pero quizás el problema más importante que ocurre con la autoexploración es que la mayoría de mujeres que la practican no lo hacen con corrección. Diversos estudios vienen a decir que solo un 3% la practican bien. O, dicho de otra manera, que el 97% no le sacan el rendimiento posible, porque no siguen una buena técnica.

Porque estamos hablando de algo que puede ser muy importante. Estudios incluyendo a más de 8.000 mujeres con CM, permiten decir que las que practicaban la autoexploración tenían tumores más pequeños y menos ganglios en la axila que las que no la seguían.

Una nueva indicación de la autoexploración mamaria nos la ha proporcionado la American Society of Clinical Oncology, dentro de sus recomendaciones para el seguimiento de rutina de las pacientes con CM que hayan completado su tratamiento. Es  decir, cuando están libres de enfermedad empieza el seguimiento, cuyo objetivo fundamental es detectar cuanto antes una posible reproducción de la enfermedad (recidiva). Pues bien, ASCO recomienda a los médicos que, junto con otras recomendaciones que detallaremos más adelante (capítulo XVII), aconsejen a sus pacientes  realizarse una autoexploración mensual. Esto significa un nuevo valor de uso de la autoexploración mamaria.

 En resumen, creo que lo que ocurre con la autoexploración mamaria es problema de formación e información, tanto del personal sanitario como de las pacientes.. FEFOC ofrece en su página online dedicada al CM (www.cancermama.org), un DVD en el que se explica con detalle la técnica de la autoexploración.