DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD, PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN Y BASES DEL TRATAMIENTO

¿Cómo se hace el diagnóstico de Cancer de Mama?
Como hemos señalado, muchos de los diagnósticos de sospecha son llevados a cabo por la propia enferma. Otras veces es una revisión por parte de un médico, por lo general el ginecólogo, la que permite detectar el cáncer o bien, la enferma procede de una campaña de cribaje.

 ¿Cuáles son los síntomas de sospecha que una mujer debe atender?
El síntoma más clásico es la detección de un bulto en la mama o en la axila (65-76% de todos los casos). Otros posibles síntomas son dolor en la mama, engrosamiento de parte o de toda su piel (que se nota distinta), cambios en la piel con formación de hoyuelos, inversión del pezón, formación de placas de eczema en el pezón que no curan, descarga de sangre a través del pezón, cambio en el tamaño o la forma de la mama, enrojecimiento de la piel de la mama (como la mastitis que algunas mujeres presentan después del parto) y formación de pequeños hoyuelos en la mama dándole un aspecto de piel de naranja.

En la axila puede palparse uno o más ganglios aumentados de tamaño.

¿Qué hacer ante la sospecha fundada de CM?
Una vez detectado un tumor sospechoso y realizado la mamografía correspondiente, debe practicarse una biopsia (extracción de una muestra de tejido), para estudiarlo al microscopio.

LA BIOPSIA

¿Cómo se lleva a cabo?
De dos maneras:

a)  Punción-aspiración con aguja fina (PAAF); el médico se guía por  palpación o mediante ecografía.

Otra técnica es la utilización de una aguja estereotáxica, en la que se cuenta con un ordenador guiado por mamografías obtenidas desde dos ángulos, para determinar la localización precisa del tumor. El ordenador guía la aguja hacia el lugar exacto.

Si el tumor es sólido, se requiere una aguja más larga que la que se usa en la PAAF. En este caso se extirpa un pequeño cilindro de tejido de la zona sospechosa.

b)  Biopsia quirúrgica. Para extraer todo el tumor o una zona anormal, se practica la extirpación quirúrgica del tumor y de tejido sano de alrededor.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

¿Y que se hace después del diagnóstico?

Conocido el diagnóstico, se procede a una serie de exploraciones complementarias que establecerán la extensión de la enfermedad en cada paciente y serán fundamentales para determinar el estadio en que se encuentra; así como diversos aspectos importantes, unos de tipo general de salud, otros de actividad del tumor.

Como veremos más abajo, el estadio es el resultado de la evaluación del tamaño del tumor (T), de la afectación o no de ganglios (N, que procede del término equivalente inglés, node) y si hay o no afectaciones más allá de la axila o metástasis (M). Todo ello es fundamental para elegir el tratamiento y pronunciarse sobre el pronóstico.

Detallamos a continuación las exploraciones que se indican para establecer estos parámetros.

ANALíTICA

Un hemograma completo (HC) determina si la sangre de la paciente tiene el número y la proporción adecuadas de las distintas células de la sangre, en esencia, glóbulos rojos o hematíes (con hemoglobina), blancos o leucocitos (con su fórmula, de la que lo más importante, en especial de cara a la quimioterapia, es la proporción de neutrófilos segmentados) y plaquetas.

RECEPTORES HORMONALES (ER/PR)

La determinación de los receptores hormonales (capítulo VII) ayuda a elegir el tratamiento.

Si ER y PR son positivos, las células del cáncer suelen responder al tratamiento hormonal. Si solo es positivo uno de ambos, se puede instaurar tratamiento hormonal, aunque lo probable es que sea menos efectivo que si ambos receptores son positivos. Si los receptores son negativos, el tratamiento hormonal no está indicado.

VALORACION DEL HER-2/neu

El test más utilizado para determinar la presencia o ausencia de este gen es el conocido como IHC (inmunohistoquímico). Este  test nos dirá si las células del CM tienen  un exceso de proteínas HER.

El resultado se expresa  como sigue: 0 –negativo-, +, que por su baja expresión también se considera  negativo, ++ en el limite entre positivo y negativo y +++, positivo, expresión en exceso de la proteína HER 2). Las pacientes +++ son candidatas a un tratamiento especial (trastuzumab, véase en el capítulo XIII), que bloquea la acción estimulante celular del HER-2/neu. Pero los resultados mediante la técnica IHC so a veces dudosos, por lo que, en estos casos, se aplica otra conocida como FISH (fluorescencia in situ hibridización).

FISH se utiliza para visualizar genes específicos o porciones de genes. Se usa mucho en CM, para estudiar, en las muestras de tejido mamario obtenidas por biopsia, la presencia de copias de HER-2/neu en las células del CM. A más copias del mismo, más receptores de HER-2 neu en las células estudiadas. Estos receptores de HER 2 reciben “señales” que estimulan el crecimiento del tumor. Los resultados del FISH determinan con bastante exactitud si el CM que se estudia es positivo o negativo (que en general se especifica como “cero” para HER2).

DETERMINACIÓN DE LA FASE S (porcentaje de células tumorales en división)

La fracción de células del cáncer en Fase S (FSF) es el porcentaje de células que replican su DNA. Una FSF baja indica un tumor que se divide con lentitud; una FSF alta muestra que las células lo hacen con rapidez, con más agresividad.

MARCADORES TUMORALES DE SEGUIMIENTO. 

La mayoría de marcadores son producidos por células normales o por células tumorales, pero, en este segundo caso, en mucha mayor cantidad. Se encuentran en la sangre, en la orina, en las heces o en el propio tumor. Hasta la actualidad se han detectado y utilizado en clínica humana más de 20 de distintos.

Algunos son específicos de un solo tipo de cáncer, como pasa por ejemplo con el PSA que solo se produce en la próstata, aunque también aumenta en problemas benignos de esta glándula. Otros aumentan en más de un tumor, por lo que son menos específicos, más aún cuando además pueden aparece en condiciones no tumorales.

Estos marcadores deben determinarse antes del primer tratamiento, ya que no todas las mujeres con CM  presentan niveles altos. Por tanto, solo debe seguirse con la determinación periódica de marcadores en aquellas mujeres con CM que han sido positivas de entrada, antes de la extirpación del tumor.

No analizar los marcadores antes del tratamiento y, en cambio, practicarlos a todas las mujeres después del mismo significa un gasto de recursos y una molestia (extracción periódica de sangre) para mujeres con CM que igual han sido siempre negativas.

En CM los marcadores CA 15.3, CEA y CA 27.29 son  útiles para seguir los resultados del tratamiento, para la sospecha de metástasis y para ayudar a detectar si la enfermedad se ha reproducido. Todo ello, junto con la exploración física realizada por el médico, otros análisis y exámenes radiológicos.

Las cifras que ofrecemos de los distintos marcadores son solo orientativas, ya que las mismas varían a veces de laboratorio a laboratorio. Es por ello que es recomendable realizarse siempre, si es posible, la determinación de marcadores por el mismo analista.

CA 15.3. Es positivo en el 70-75% CMs.  Se consideran normales,  cifras inferiores a 40 unidades por mililitro. Por lo general cifras elevadas de este marcador sugieren un CM más activo o avanzado.   75% de mujeres con CM metastático  tienen cifras elevadas de este marcador. Pero, en el extremo opuesto, un CA 15.3 negativo no asegura la ausencia de un CM.

Elevaciones moderadas de CA 15.3 también se observan  en problemas hepáticos (cirrosis, cáncer del hígado), páncreas (cáncer de páncreas), enfermedades benignas de la mama y también en algunas personas sin problema de salud.

Como ve, no se trata en absoluto de un marcador específico. Sirve para ayudar, junto con otros medios diagnósticos, para tomar decisiones. En el caso de CA 15.3 elevado, sirve para monitorizar el resultado del tratamiento y para ayudar a detectar una reproducción de la enfermedad. Si las cifras de CA 15.3 siguen un aumento progresivo, puede indicar que la enfermedad está en alza; por el contrario, su disminución ayuda a indicar que el tratamiento es efectivo. En caso de que las cifras de CA 15.3 no suban ni bajen, apuntaría a una enfermedad estable.

CEA. El antígeno carcinoembrionario (CEA) se encuentra en la sangre. Su valor normal suele variar entre 0 y 2,5 nanogramos mililitro, excepto en los fumadores, ya que el tabaco hace aumentar los niveles de CEA por encima de 5 nanogramos/mililitro. Por esto, las fumadoras deben abstenerse de fumar varios días antes de  su análisis.

Cifras superiores de CEA pueden indicar un cáncer aunque hay personas normales con CEA elevado. Otras alteraciones que también pueden aumentar el CEA incluyen, aparte del tabaco, infección, enfermedad inflamatoria del intestino, pancreatitis (inflamación del páncreas), cirrosis del hígado. En estos casos, el CEA no suele aumentar por encima de 10 nanogramos mililitro, mientras que con  un cáncer puede hacerlo muy por encima. Niveles por encima de 20 nanogramos/mililitro pueden orientar hacia un CM con metástasis. Como en el caso del CA 15.3, el CEA sirve para ayudar a medir la efectividad del tratamiento, detectar una reproducción de la enfermedad y determinar posibles metástasis.

CA 27/.29. Es una proteína producida por el gen MUC-1. Las células del CM pueden enviar copias de CA 27/29 a la sangre. Igual como con los dos anteriores marcadores, este también puede ser producido por enfermedades benignas (quistes de ovario, endometriosis primer trimestre del embarazo y alteraciones benignas de mama, hígado y riñón). Se considera una cifra normal de este marcador cuando está situado por debajo de 38-40 unidades por mililitro.

K1-67. (Véase en la clasificación molecular del CM). El resultado de la determinación de Ki-67 se expresa en porcentajes, informativos del porcentaje de células del CM en multiplicación. Un bajo crecimiento se expresa por 10%: crecimiento intermedio, entre 10% y 20%; alto, es por encima del 20%.

EXPLORACIONES RADIOLÓGICAS Y DE MEDICINA NUCLEAR

¿Para qué sirven?
Se trata de establecer la tercera dimensión del tumor, la presencia o ausencia de metástasis a distancia. Conviene practicar las exploraciones que a continuación se citan antes del tratamiento local.  Es la única manera de conocer con exactitud la situación clínica de cada mujer con CM. Caso de no haberse realizado antes, es obligatorio efectuar el diagnóstico de extensión después del tratamiento local. Pero nunca se procederá a un tratamiento sistémico (véase más adelante) complementario de la cirugía, sin conocer el diagnóstico de extensión.

Entonces, ¿hay que hacer radiografías de tórax antes del tratamiento?
En efecto, se practican para detectar si las células cancerosas se han diseminado a los pulmones.

¿Y la ecografía?

Los radiólogos emplean esta técnica indolora para distinguir entre quistes mamarios rellenos de liquido y quistes sólidos.

Además, se suele practicar en el estudio de extensión de la enfermedad, para ver si hay afectación del hígado.

¿Y los huesos?

Se estudian mediante la gammagrafía ósea, técnica de medicina nuclear en la que se administra a la persona un radiosotopo (isótopo radioactivo, por lo general el tecnesio radioactivo), que se fija en el esqueleto. Esta técnica proporciona una información importante acerca de los huesos, en especial al detectar o descartar la extensión del CM a un hueso o a varios. Con esta técnica radioactiva no hay peligro para la paciente ni para sus familiares, porque se utilizan radioisótopos de una longitud de onda muy corta (apenas salen al exterior) y de una vida media muy corta (unas 6 horas), lo cual significa que con rapidez desaparece la irradiación.

TAC, RNM Y PET

¿Por qué los médicos solicitan una TAC?
Los médicos solicitan una TAC (tomografía axial computadorizada) del abdomen para detectar la extensión del cáncer de mama a órganos como hígado, ganglios linfáticos internos o glándulas suprarrenales (situadas por encima de ambos riñones). Otros prefieren la ecografía abdominal o del hígado.

¿Y la resonancia?
La resonancia nuclear magnética (RNM) utiliza ondas y magnetos para producir un estudio detallado de los órganos internos, pero sin utilizar los rayos-x. Es una exploración muy útil para detectar metástasis en los huesos y en el cerebro, así como en otros órganos.

En combinación con la mamografía, la RNM tiene una indicación muy importante. En efecto, la American Cancer Society (ASCO) la recomendó en 2007  en mujeres con BRCA1 o BRCA2 positivo, por tanto con gran riesgo de desarrollar CM. Una serie de trabajos muestran que, en este grupo de pacientes, la RNM posibilita un mejor diagnóstico precoz, con detección de tumores más pequeños y con menos ganglios.

Otra posible indicación es la de intentar disminuir el riesgo de irradiación que produce la mamografía en personas jóvenes, que deben ser exploradas con frecuencia, para examinar las mamas.

Por otra parte, la RNM ofrece también imágenes de todas las cadenas de ganglios relacionadas con la mama. El problema es que produce un exceso de imágenes que con frecuencia son difíciles de interpretar.

¿Y la PET?

PET  son las iniciales correspondientes a  Positron Emission Tomography. Se trata de una exploración que puede detectar localizaciones del CM mediante imágenes. En primer lugar, la paciente recibe una inyección intravenosa con una sustancia compuesta de azúcar y una pequeña cantidad de material radioactivo. Las células cancerosas suelen tener un metabolismo (funcionamiento) más acelerado y activo que las células normales por lo que absorben más cantidad del azúcar radioactivo inyectado que las células normales. Una cámara preparada para ello  escanea todo el cuerpo de la paciente y recoge las zonas donde se concentra el azúcar radioactivo y las traslada a una pantalla computadorizada. De esta manera, los radiólogos pueden detectar o descartar la afectación extendida del CM. La PET se  ha combinado con otras técnicas y así ha surgido la PET/CT (que asocia la PET con la TAC) que permite identificar mejor las zonas sospechosas.

Pero estas técnicas no se suelen utilizar para detectar el CM localizado en la mama, porque la PET no está capacitada para detectar pequeños tumores. En cambio, puede ser útil en el control después del tratamiento. Por ejemplo, para determinar si el cáncer se ha extendido a los ganglios linfáticos, o bien a otras partes del cuerpo (detección de metástasis). También es útil para seguir casos metastáticos tratados con hormonoterapia o quimioterapia y averiguar si hay respuesta a los mismos.

DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN (TNM o estadios)

¿Qué es el diagnóstico de extensión?
Por la valoración en cada paciente de las tres dimensiones fundamentales (tumor, ganglios y metástasis),  surgen numerosas combinaciones que conocemos como diagnóstico de extensión de la enfermedad. Se clasifica mediante uno de dos sistemas,  TNM o los estadios, que es una síntesis de la anterior. En general, y a efectos prácticos del pronóstico y el tratamiento, se suele utilizar la clasificación en estadios. Esta permite una valoración estadística más fácil, al incluir menos situaciones clínicas distintas. Pese a utilizar la clasificación en estadios, al final, en una tabla ofreceremos la clasificación TNM del CM.

El estadio del CM tiene muchas ventajas. a)  Permite emitir un pronóstico basado en la extensión del CM en el diagnóstico; b) Es una ayuda esencial  para seleccionar el tratamiento más adecuado y c) Es un alfabeto internacional, utilizado por los profesionales sanitarios para poder comparar los tratamientos y sus resultados a lo ancho y largo del mundo médico.

Debemos añadir que las distintas modalidades de estadios que vamos a describir no son fruto del capricho sino de rigurosos estudios basados en el pronóstico y la supervivencia de las pacientes. Estas clasificaciones se cambian según los nuevos datos, avances y problemas  que aparecen acerca de factores pronósticos y nuevas terapéuticas. Siempre que es preciso, se relabora el TNM del CM y de cualquier tumor. Por tanto, la clasificación actual es la considerada que refleja mejor ahora las distintas situaciones clínicas del CM. Con seguridad que, en lo futuro, será modificada cuando se incorporen nuevos descubrimientos y aportaciones. No se trata pues de una clasificación fija, estable sino, que por lo contrario, es totalmente abierta, flexible y mutable.

ESTADIOS DEL CM

¿Cuáles son los estadios del cáncer de mama?
Tenemos cinco estadios, 0, I, II, III y IV, la mayoría con más de una opción Analicémoslos uno por uno.

 ESTADIO O  (carcinomas no invasivos)

¿Cómo puede haber un estadio 0? ¿No es cero lo que no existe, en cuanto a enfermedad?

Porque hay una situación inicial, los carcinomas no invasivos o in situ, cuyas células en momento del diagnóstico aún se hallan en el interior de un conducto o de un lobulillo y no han invadido el tejido mamario de alrededor. Por tanto, tampoco están afectados los ganglios ni hay metástasis. Salvo pocas excepciones, no son en propiedad CMs, que por definición pueden, a parte del tumor local, extenderse a ganglios y a órganos y vísceras. Ya hemos discutido las dudas que estos tumores suscitan.

Como ya hemos comentado en el capítulo VII, comprenden tres modalidades (CDIS, CLIS y enfermedad de Paget del pezón).

Luego, a partir de aquí debemos hablar de carcinomas invasivos?

En efecto, las pacientes en estadios I, II y III conllevan CMs locales, que no han producido metástasis en el momento del diagnóstico. Del estadio I al III  aumenta, a partir del CM inicial,  la afectación local, pero siempre sin metástasis. Cualquier tumor con metástasis (incluso en el caso de que la afectación local fuera poca), se clasifica inmediatamente como estadio IV.

¿Puede definirme los estadios I?

ESTADIOS I

Dentro de los CMs invasivos, el estadio I es el más inicial y con mejor pronóstico. Se divide en:

Estadio IA. El CM  mide menos de 2 centímetros  (T1) en su diámetro mayor. La medida del diámetro se realiza una vez extirpado. Un hecho muy importante es que en este estadio no hay  ganglio alguno afectado. El tumor no se ha extendido más allá de la mama. Por supuesto no hay metástasis.

Para precisar aún más el pronóstico se acepta la subdivisión, según el tamaño del tumor, del estadio I en tres apartados:

• T1a, tumor de 0,1 a 0.5 centímetros
• T1b, tumor entre 0, 5 centímetro y 1 centímetro
• T1c, tumor entre 1 y 2 centímetros

Si partimos de la base de que la inmensa mayoría de personas con estadio I viven a los 5 años, delimitar mejor cada uno de ellos, permitirá profundizar la realidad pronóstica de aquellos estadios I, pocos, que recidivirán.

Estadio IB.  Presenta dos modalidades.

*No hay tumor en la mama pero en lo ganglios linfáticos pueden encontrarse pequeños grupos (mayores que 0,2 milímetros pero no que 2 milímetros) de células de CM. Es una nueva situación que los avances de la Biología molecular han posibilitado. Son estadios I  que han iniciado su extensión a los ganglios. Estudios subsiguientes deberán establecer bien la significación pronóstica de este hallazgo así como la mejor estrategia terapéutica para estos casos.

*La misma situación que en la anterior modalidad en cuanto a los ganglios de la axila, pero además hay tumor en la mama menor que 2 centímetros de diámetro.

¿Y los estadios II?

ESTADIOS II

Cáncer de mama invasivo que se divide en dos categorías,  IIA y IIB.

a)  Estadio II A. Incluye dos modalidades:

• Tumor de menos o igual a 2 centímetros de diámetro mayor, con ganglios axilares positivos
• Tumores entre 2 y 5 centímetros, pero que no se han extendido a los ganglios axilares.

1. b) Estadio IIB. Dos modalidades:

• Tumores entre 2 y 5 centímetros de diámetro mayor con ganglios axilares afectados
• Tumores de más de 5 centímetros de diámetro mayor, con ganglios en la axila negativos.

En ningún caso hay metástasis a distancia

 ¿Podemos pasar a los estadios III?

ESTADIOS III

Este estadio de CM invasivo se divide en IIIA, IIIB y IIIC:

a)  Estadio III A. Tienen las siguientes modalidades:

• No se encuentra tumor pero están afectados los ganglios axilares, que se hallan pegados entre sí o a otras estructuras de la axila o pueden estar invadidos los ganglios del esternón. No hay metástasis a distancia.
• Tumor de cualquier tamaño que se ha extendido a los ganglios de la axila, que están pegados entre sí o a otras estructuras de la axila.

 b) Estadio III B. Tiene las siguientes modalidades:

• CM de cualquier tamaño, que se ha extendido a la pared del tórax, a la piel de la mama o a ambos, a lo que se puede añadir una de las siguientes situaciones:
• Se ha extendido a ganglios axilares que se hallan pegados entre si unos a los otros o a otras estructuras de la axila o a los ganglios linfáticos cercanos al esternón.

Pero, ¿no hay una forma inflamatoria del CM? ¿dónde encaja en esta clasificación?

Es cierto. Se considera una situación especial la del llamado carcinoma inflamatorio. Se caracteriza por la presencia de zonas inflamadas (eritema) en más del 50% de la piel de la mama; piel dura a veces en forma de piel de naranja por la distensión de los poros cutáneos. Solo por la afectación cutánea ya se le clasifica, como mínimo, como estadio III B. Si, además, se ha extendido a ganglios linfáticos, se le clasifica como III C y si ha producido metástasis a distancia, como estadio IV.

1. c) Estadio IIIC

No se encuentra tumor en la mama o el tumor puede tener cualquier tamaño y puede haberse extendido a la pared torácica o a la piel de la mama. Además, el tumor,

• Se ha extendido a los ganglios linfáticos por debajo o por encima o de la clavicula.
• Afecta ganglios de la axila y cerca del esternón

 En ningún estadio III hay metástasis a distancia

¿Y los estadios IV?

ESTADIOS IV

El CM puede ser de cualquier tamaño y haber o no afectado a los ganglios mamarios. Sin embargo se ha extendido a órganos distantes tales como los huesos, los pulmones, el cerebro, el hígado o los ganglios linfáticos alejados de la mama.

 Información adicional. Los médicos utilizan términos como “temprano o precoz” para referirse a los estadios O, I, II y algunos estadios III y “avanzado” a otros estadios III y los estadios IV

En la tabla  23  resumimos los hechos esenciales de los diversos estadios y en la 24, la clasificación TNM

BASES Y MEDIOS PARA EL TRATAMIENTO DEL CM

El tratamiento oncológico del CM es complejo (ver tabla 259. Comprende tratamientos locales (cirugía y radioterapia con o sin reconstrucción mamaria), tratamientos sistémicos (hormonoterapia, quimioterapia, terapias dirigidas) y tratamientos de soporte (rehabilitación y apoyo psicológico)

¿Cuál es el objetivo fundamental del primer tratamiento?

El objetivo del primer tratamiento debe ser correlativo a la extensión individual del proceso (estadio), para extirpar, excepto en el estadio IV,  toda la patología presente, pero con la menor interferencia posible del resultado con la calidad de vida posterior de la paciente.

Al respecto debemos destacar dos hechos importantes: el primero se refiere a la necesidad de que, desde el punto de vista médico, las decisiones terapéuticas sean tomadas en equipo, dentro de lo que denominamos los Comités de Tumores, que, en el caso del CM, incluyen al cirujano experto en CM, cirujano plástico, radioterapeuta, oncólogo médico, patólogo, psicólogo clínico y fisioterapeuta. Ellos deben elaborar protocolos escritos previos en los que se consensúen las actitudes coordinadas entre los miembros del Comité, a lo largo del tratamiento y después, en el seguimiento de la paciente, hasta su curación o muerte.

En segundo lugar, debemos atender a las preferencias de los pacientes. Al respecto, en un publicación de febrero de 2012, se observa que la mayoría de pacientes con estadio precoz de CM desean participar en las decisiones iniciales y después en el seguimiento. En efecto,  Brown y colaboradores, estudiaron a 638 pacientes con CM, procedentes de cinco países. Los investigadores detectaron que la mayoría de pacientes preferían decisiones compartidas en cuanto al tratamiento o, incluso, decisiones provinentes de las propias pacientes.

Lo que sugiere que en el siglo XXI se desarrollará cada vez un tipo de paciente activa, en absoluto pasiva. Que deseará ser muy informada, no solo sobre su enfermedad sino de las distintas opciones de tratamiento, de sus ventajas e inconvenientes y del efecto posterior sobre su calidad de vida. Y, sobretodo, tras ser informada tomará las decisiones últimas y decisivas. Los médicos harán muy bien en tenerlo en cuenta.

¿Puede definir el concepto de tratamiento sistémico? 

El tratamiento sistémico o general se basa en la aplicación de medicamentos que actúan por todo el organismo, al administrarse por boca (vía oral) o por vena (vía intravenosa). Comprenden hormonoterapia, quimioterapia y otros tratamientos sistémicos.

¿Qué indicaciones tiene el tratamiento sistémico?

Las siguientes (ver tabla 26; a tener en cuenta que las modalidades 2 y 3 son válidas para hormonoterapìa y quimioterapia, mientras que la 1 es privativa de esta última):

Citemos ahora las tres estrategias fundamentales del tratamiento sistémico, comentadas con más amplitud en los capítulos XI, XII y XIII:

1. Tratamiento neoadyuvante. Algunas veces se administra a las pacientes tratamiento neo-adyuvante, o tratamiento sistémico antes de la cirugía, con alguno de los siguientes objetivos:

• Disminuir el tamaño del tumor, cuando su tamaño excesivo impide de entrada su extirpación.
• Posibilitar que un tumor se haga más pequeño para posibilitar el tratamiento conservador.
• Observar en directo (mediante la palpación o la mamografía) si el tratamiento es o no eficaz. En efecto, la disminución del tamaño del tumor es el mejor indicador de la efectividad del tratamiento neoadyuvante

2.Tratamiento adyuvante, posquirúrgico. El tratamiento sistémico que se administra a las pacientes después de la cirugía se denomina terapia adyuvante. El objetivo de la terapia adyuvante es destruir células ocultas, invisibles a las exploraciones disponibles. Es el concepto de la metástasis oculta o subclínica (lo clínico es lo que da manifestaciones detectables).

 Incluso en los estadios iniciales de la enfermedad las células cancerosas pueden haberse movilizado y extenderse a través de la circulación linfática y/o sanguínea. Estas células no provocan síntomas detectables; no se visualizan con la radiología y no se pueden palpar en la exploración física.
Pero pueden ser el punto de partida de nuevos tumores en otros órganos o en los huesos.

El tratamiento adyuvante se aplica  siempre que la estadística muestre que el tratamiento local de cirugía y/o radioterapia no basta para curar una proporción elevada de pacientes. Ante ello, debemos intentar destruir los posibles focos de metástasis invisibles, que serían las responsables de la extensión de la enfermedad, de su recidiva, del fracaso terapéutico. En estos casos, el tratamiento adyuvante posquirúrgico ha demostrado ser una vía de progreso importante.

Luego, si ya se ha extirpado y/ o irradiado el tumor local, ¿las metástasis ocultas no surgen después sino que ya están presentes desde el primer momento?

Este es un tema muy importante y que costó mucho comprender. Fue gracias a estudios en el tumor de Wilms, cáncer de riñón más frecuente en niños. De inicio solo se extirpaba el riñón, pero la gran mayoría de niños afectados morían de metástasis en los pulmones. Se añadió, a la cirugía, radioterapia sobre el área renal, donde se había extirpado el tumor. Se pensó que el problema de las metástasis pulmonares era por fallo o insuficiencia del tratamiento local. Volvieron a aparecer, pese a la radioterapia, las metástasis pulmonares.

Hasta que se aplicó quimioterapìa ya en el momento de la intervención quirúrgica. El éxito fue extraordinario y doble. Por una parte, se conseguía la curación de un tumor hasta entonces incurable; pero, además, se comprendió que las metástasis no se podían producir  ya extirpado el tumor local sino que lo hacen, aunque invisibles junto con el desarrollo del tumor local. Nació así la quimioterapia adyuvante o complementaria de la cirugía.

3. Casos diseminados. Otra forma de tratamiento sistémico el que se aplica en pacientes con metástasis.