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Viernes 25 de Abril de 2014

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EPIDEMIOLOGÍA, CAUSAS, PREVENCIÓN
PATOLOGÍA (Tipos de CM)
SEGUNDA OPINIÓN

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EPIDEMIOLOGÍA, CAUSAS, PREVENCIÓN

¿Es frecuente el cáncer de mama?

El riesgo de desarrollar CM aumenta con la edad. El CM es poco frecuente en mujeres de menos de 40 años y aún menos por debajo de los 30 años (sólo el 0,8% de CM se presentan en mujeres de menos de 30 años y alrededor del 6,5% en mujeres entre 30 y 40 años).

¿Y como causa de muerte?

El CM, a) De los 30 a los 64 años ocasiona más muertes en el sexo femenino que ninguna otra neoplasia maligna; b) Es la principal causa de muerte en mujeres, de los 40 a los 44 años. Alrededor del 80% de todas las diagnosticadas sobreviven a los 5 años.

¿Y la curación?

El factor pronóstico importante es el diagnóstico de extensión o estadios (véase más adelante). Así, en el estadio 0, curan el 100% de pacientes; en el I, el 90%; en el II, el 70%, en el III, 40% y en el IV, 10%.

¿Aumentan los casos?

La incidencia por CM tiende a aumentar y la mortalidad, a disminuir, consecuencia esto último del progreso en el diagnóstico precoz y el manejo terapéutico más adecuado.

¿Se conocen las causas o factores de riesgo del cáncer de mama?

La causa o causas fundamentales del CM se ignoran, como así sucede en la mayoría de cánceres. A partir de esta base, la prevención (evitar el contacto entre el cancerigeno o cancerígenos y la persona al riesgo), es muy difícil, por no decir imposible. la prevención es el gran caballo de batalla de la lucha contra el cáncer. Al no haber una auténtica política de prevención, al no haber progreso en este terreno, la incidencia del cáncer en general y del CM en particular va aumentando año tras año. Este dato nos debe hacer reflexionar puesto que están de "moda" las informaciones y campañas en las que se culpabiliza a la víctima (en este caso, la mujer con CM). En efecto, cada vez se intenta atribuir la causa del CM a herencia y estilos de vida inadecuados, en especial alimentación y sedentarismo. Pero estos factores solo explican un pequeño porcentaje de casos. Lo que sucede es que, en la mayor parte de casos (al menos en el 75% de pacientes), se ignoran las causas y ni siquiera reúnen los factores de riesgo (todos o algunos) que explicaremos a continuación.

Factor de riesgo no es la causa fundamental de un proceso sino que contribuye o forma parte del mismo. Een la actualidad se han detectado numerosos factores de riesgo asociados con el desarrollo de un CM, que describiremos a continuación.

Los factores de riesgo conocidos son

A) Cáncer familiar
B) Riesgo genético
C) Proliferaciones benignas de la mama
D) Historia personal de CM
E) Edad
F) Alimentación
G) Sedentarismo
H) Influencias hormonales
I) Irradiación previa

A) ¿Qué se entiende por cáncer familiar?

Entendemos por CM familiar el de las mujeres con CM frecuente en sus familiares inmediatos, en especial cuando ha habido algunos familiares de la línea materna (abuela, madre, hermana, hija) con cáncer de mama; más aún si en la familia, en algunas de las afectadas el cáncer se ha diagnosticado en la premenopausia o ha habido algún caso de cáncer en ambas mamas.

O sea que caracterizarían al cáncer familiar, varios casos en distintas generaciones, vía materna; el diagnóstico en mujeres jóvenes (premenopáusicas) y casos bilaterales (en ambas manos).

El riesgo global (es decir, de todos los casos) de una mujer con historia familiar positiva en un familiar de primer grado es 1,7 mayor que en una mujer sin este antecedente. Pero si uno de los casos familiares se diagnostica durante la premenopausia de la enferma, el riesgo es entonces tres veces más grande. Pero si el diagnóstico fue en la posmenopausia, el riesgo es de 1,5.

Además, si algún caso fue bilateral, el riesgo es 5 veces mayor y si la bilateralidad se diagnosticó en la premenopausia, el riesgo se multiplica por nueve.

B) ¿Cómo se determina el riesgo genético?

Este es un gran adelanto, que permitirá el diagnóstico mucho más precoz de muchas mujeres con riesgo de CM. Los cánceres de mama en que se demuestra un factor genético hereditarios representan solo entre el 5 y el 7% de los CM. Pero se han descubierto una serie de alteraciones genéticas que han estimulado el estudio de este problema. Diferenciemos aquí lo dicho en el apartado dedicado al cáncer familiar: este aumenta el riesgo es unos porcentajes establecidos. Pero aquí nos estamos refiriendo a unos análisis objetivos, de unos genes alterados, cuya presencia aumenta mucho y de un modo concreto el riesgo de CM.

¿Qué mutaciones genéticas con riesgo de CM se conocen en la actualidad?

Básicamente las mutaciones BRCA1 y BRCA2.

En cuanto a la mutación BRCA1 se localiza en el cromosoma 17. Una mujer portadora de BRCA1 tiene un riesgo entre el 56% y el 85% de desarrollar CM en su vida y entre el 15% y el 40% de cáncer de ovario.

Por su parte, la mutación BRCA2 se encuentra en el cromosoma 13. Se asocia con una incidencia de CM similar a las portadoras de BRCA1 y de cáncer de ovario, páncreas y melanoma. En el hombre se asocia en un 6% a CM.

¿Cuáles son las características personales y/o familiares que se asocian a un aumento del riesgo de llevar una mutación BRCA1 o BRCA2?

Los hechos que indican un aumento de probabilidad de una mutación BRCA son:

*Historia familiar de múltiples casos de cáncer de mama de aparición precoz
*Cáncer de ovario (con una historia familiar de cáncer de mama o de ovario)
*Cáncer de mama y de ovario en la misma mujer
*Cáncer de mama en ambas mamas
*Pertenencia al grupo judío Ashkenazi
*Cáncer de mama en el hombre

¿Cómo se valora el riesgo genético de cáncer de mama?

Se ha avanzado mucho en la comprensión de las bases genéticas del cáncer de mama. Ello ha llevado al desarrollo de nuevas tecnologías y herramientas para la valoración del riesgo genético para CM de una persona. En los hospitales hay Servicios de Consejo Genético que asesoran a las personas.

¿Qué personas deben someterse a estos estudios?

La American Society of Clinical Oncology (ASCO) recomienda que la valoración de la predisposición genética al CM se ofrezca a:

*Personas con una fuerte historia familiar de CM o con casos diagnosticados en edades jóvenes.
*Siempre y cuando el análisis o estudio que se utilice pueda ser interpretado adecuadamente.
*Los resultados puedan influenciar el manejo médico del paciente o sus familiares

Las personas a las que se diagnostica una mutación BRCA, ¿qué tienen que hacer?

Una actitud es lo que podríamos llamar “vigilancia estrecha”, pero sin tratamiento. Consiste en lo siguiente:

*A partir de los 16-18 años, pueden aprender la técnica de la autoexploración de la mama y practicársela mensualmente.
*Entre los 25-35 años (o bien, 10 años antes de la edad en que se diagnosticó con CM al familiar más joven que lo tuvo), examen médico de las mamas cada 6 meses.
*Mamografía anual

¿Hay posibilidades de tratamiento preventivo?

En efecto, algunas personas prefieren una actuación más enérgica. Se barajan dos posibilidades:

*La mastectomía de ambas mamas, con carácter profiláctico o preventivo. La mastectomía puede ser total o por debajo de la piel. Algunos estudios, en mujeres de mucho riesgo, han mostrado que esta era una posibilidad efectiva, insistimos, en mujeres con mucho riesgo, de evitar el CM.

*Otra posibilidad es la de participar en estudios preventivos de quimioprevención (véase un poco más abajo).

En resumen, en mujeres portadoras de mutaciones BRCA caben tres actitudes: vigilancia estrecha, mastectomía bilateral preventiva y quimioprevención.

C) ¿Qué son las proliferaciones benignas de la mama y cual es el riesgo que significan?

Algunas mujeres tienen procesos benignos en la mama (en conductos, lóbulos o formación de quistes y de fibrosis), que aumentan el riesgo de CM.

Mujeres con procesos benignos proliferativos en las mamas, como la mastopatía fibroquística, la hiperplasia ductal y la adenosis esclerosante tienen un pequeño aumeno de riesgo, entre 1,5 y 2 veces.

La atipia ductal o la hiperplasia lobular, un aumento moderado de 4 a 5 veces.

Pero las mujeres con historia familiar de CM y una historia personal de hiperplasia atípica epitelial, tienen un aumento 8 veces mayor, si se las compara con mujeres solo con historia familiar. Y 11 veces mayor si se las compara a mujeres sin factores de riesgo.

D) ¿Tiene más riesgo una mujer que haya tenido un CM en una mama de desarrollar otro en la segunda mama?

En efecto, el haber tenido un CM en una mama es un factor de riesgo para desarrollarlo en la otra mama. De ahí la importancia, entre otras razones, de la vigilancia periódica y de la mamografía para observar el otro pecho.

El riesgo es del 1% por cada año que pasa desde el primer diagnóstico de un cáncer esporádico en una mama.

Pero este riesgo es mayor si la mujer en cuestión tiene un cáncer de mama hereditario. En estos casos es del 5% anual. Lo que significa un riesgo del 50 al 60% durante toda la vida de dicha persona con riesgo hereditario.

E) ¿Y la edad?

La edad es un factor de riesgo, puesto que la incidencia del CM va aumentando conforme avanza la edad. El gran aumento en la esperanza de vida obtenido en el siglo XX explica en buena parte el aumento de incidencia del CM.

Las mujeres no deben abandonar la vigilancia de sus mamas.

F) ¿Y la alimentación?

Diversos tipos de transgresión alimentaria se han relacionado con el CM. Destaca la ingesta exagerada de grasas, especialmente las de origen animal (buey y vacuno) y la obesidad. El exceso de peso aumenta el riesgo de desarrollar diversos cánceres, entre ellos el CM. El uso habitual de alcohol también aumenta discretamente el riesgo.

G) ¿Y la vida sedentaria?

Cada vez se concede mayor importancia al ejercicio físico en la prevención de enfermedades. Algunos estudios han demostrado que las mujeres que practican diariamente una hora de ejercicio físico vigoroso, disminuyen su riesgo de CM en un 30% y aquellas que lo hacen media hora diaria, en un 15%.

El sedentarismo, por el contrario, y aunque no está cuantificado, aumenta el riesgo de CM.

Las mujeres que quieren poner de su parte todo lo posible para evitar el CM deben huir de las grasas de origen animal (en general, seguir la dieta mediterránea) mantener el peso que corresponda a su estatura, efectuar ejercicio físico vigoroso regularmente y abstenerse del alcohol.

H) ¿Qué puede decirnos de las influencias hormonales?

Las influencias hormonales para el desarrollo del CM han sido de las más aceptadas. El ovario es el órgano más frecuentemente incriminado, aunque actualmente, tras muchos años de investigación, los resultados no son concluyentes.

En una tercera parte de casos debe aceptarse la influencia hormonal en el desarrollo del CM.

No hay datos concluyentes de que los contraconceptivos (que suelen contener pequeñas cantidades de estrógenos) sean causa de CM.

En cuanto al tratamiento sustitutivo hormonal produce muchos beneficios en mujeres después de la menopausia, ya que controla los síntomas desagradables de esta situación, la menopausia.
Pero en mujeres con riesgo de CM debe ser cuidadosamente valorado antes de indicarlo. Diversos estudios sugieren un aumento de CM en mujeres que han seguido tratamiento hormonal sustitutivo. Antes de indicarlo, hay que estudiar cada caso, y evitar el tratamiento sustitutivo a toda mujer con riesgo (antecedentes familiares, etcétera) de desarrollar CM. Y también evaluar muy bien a las mujeres en general antes de prescribírselo.

Por otra parte, las mujeres que tuvieron una menarquia (primera menstruación) precoz (antes de los 12 años) tienen un riesgo 2 veces superior, parecido a las mujeres con una menopausia tardía (después de los 55).

I) ¿Es cierto que la radioterapia puede aumentar el riesgo de CM?

A nivel experimental, en animales, es posible provocar cánceres por medio de su irradiación. Si bien la radioterapia es curativa en muchos cánceres en nuestra especie, es también un medio potencialmente cancerígeno. Es posible que, junto a la destrucción de muchas células, otras queden vivas pero lesionadas en su dotación cromosómica. Estas células podrían ser origen de la transformación maligna.

La explosión atómica en Hiroshima y Nagasaki ocasionó un aumento de la incidencia de diversos cánceres entre los supervivientes. Este hecho se observó especialmente a partir de los 15-20 años del bombardeo.

La radiación, como la procedente de repetidas mamografías en mujeres premenopáusicas, puede interaccionar con otras causas evitables de CM, destacando los estrógenos, que llegan a la mama de un modo natural, a veces a través de medicamentos o por contaminación de alimentos a los que se añade esta hormona, como en el caso de la carne del ganado o mediante pesticidas.

Pues bien, recientemente se ha observado que mujeres irradiadas en el tórax por enfermedad de Hodgkin (vea la página web de FEFOC, www.fefoc.org), en especial las tratadas antes de los 20 años de edad, tienen un aumento de incidencia de CM.

OTROS FACTORES DE RIESGO EN GENERAL OLVIDADOS.

Hay muchas causas evitables que no suelen tenerse en cuenta o incluirse entre los factores de riesgo. Enumeremos los más importantes:

*Uso prolongado de anticonceptivos o de terapia hormonal sustitutiva.

*Grasa de origen animal y derivados lácteos muy contaminados con pesticidas clorinados que son estrogénicos y carcinógenos mamarios y carne contaminada con potentes hormonas sexuales, a través de su uso en el ganado para engorde antes de su sacrificio.

*Exposición a carcinógenos químicos procedentes del ambiente laboral, de los sitios de tratamiento de residuos y de plantas petroquímicas que polucionan subsuelo, aire y agua.

*Tintes permanentes o semipermanentes del cabello, en especial los de colores negro o marrón oscuro.

*Más de 20 cigarrillos diarios y alcoholismo desde la adolescencia.


PATOLOGÍA (Tipos de Cáncer de Mama)

Al microscopio, ¿qué tipos hay de cáncer de mama?

La patología del CM es muy variada. Pasemos a preguntas concretas.

¿Qué es el carcinoma in situ?

Es el CM mínimo, más inicial, constituyendo el estadio O (véase más adelante). “In situ” significa que el cáncer está dentro de los conductos o de los lóbulos y que no ha tenido ocasión de invadir fuera de los mismos hacia el tejido graso que rodea conductos y lóbulos; además, y esto es muy importante, el carcinoma in situ no se ha extendido a otros sitios (metástasis). Por tanto, carcinoma in situ quiere decir cáncer totalmente localizado y curable prácticamente en el 100% de casos.

O sea, ¿hay dos tipos de carcinoma in situ?

En efecto,

*CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS): las células cancerosas se localizan en el interior de los ductos. Es el tipo más frecuente de carcinoma in situ. Con el aumento de las campañas de diagnóstico precoz, es el tumor que se diagnostica con más frecuencia. La edad promedia de su diagnóstico se encuentra entre 54 y 56 años.

Los síntomas más frecuentes del CDIS son masa palpable, dolor en la mama o descarga de sangre por el pezón. En la mamografía suele presentarse en forma de grupos de pequeñísimas calcificaciones (microcalcificaciones).

¿Hay riesgo de que sobre un CDIS se desarrolle un auténtico CM invasivo?

Después del diagnóstico mediante biopsia de un CDIS el riesgo de que en lo futuro la persona afectada desarrolle un CM invasivo es alto, pues se sitúa entre el 25% y el 50% de todos los casos.

¿Y el segundo tipo de carcinoma in situ?

Es el llamado CARCINOMA LOBULAR IN SITU (CLIS): Este se inicia en un lóbulo, pero está localizado en su interior ya que no ha pasado a través de su pared. No es palpable y no produce cambios significativos en la mamografía, por lo que su diagnóstico suele ser un hecho casual a través de una biopsia efectuada por cualquier otro motivo.

¿Es cierto que algunos investigadores consideran que el CLIS no es un auténtico cáncer?

Cierto, hoy en día se considera que el CLIS no debe ser tratado como un cáncer, sino más bien como un “marcador” de riesgo aumentado para desarrollar CM invasivo.

¿Y los CM invasivos?

El más frecuente es el carcinoma ductal infiltrante o escirro, que comprende el 80% de casos y el 20% restante está constituido por diversos tumores:

C. Ductal infiltrante 80%

C. Lobular 10%

C. Medular 5%

C. Mucinoso o coloide 2%

C. Tubular 2%

C. Inflamatorio 1%


El C. ductal infiltrante se origina en las células de los conductos mamarios más pequeños y crece hacia su luz, pero con invasión posterior de espacios de alrededor. El tejido conectivo (estructura de sostén vecino) reacciona a la invasión fibrosándose (endureciéndose) en mayor o menor cantidad y constituyendo el estroma tumoral. Tal es el caso del carcinoma ductal infiltrante.

Los otros tumores no provocan reacción del tejido conectivo.

El carcinoma lobular invasivo es el que afecta ambas mamas con más frecuencia.

El carcinoma medular tiende al desarrollo circunscrito y se halla infiltrado por células inmunocompetentes (linfocitos y células plasmáticas). Tiene mejor pronóstico que el del carcinoma ductal invasivo o el del carcinoma lobular invasivo.

El carcinoma mucinoso o coloide se acompaña de la producción de sustancia mucinosa (moco). Tiene un pronóstico parecido al carcinoma medular.

El carcinoma tubular tiene un buen pronóstico. Es muy localizado.

C. inflamatorio produce enrojecimiento y calor de la piel de la mama afectada, que está engrosada, con la consistencia de la piel de una naranja. Se le conoce también por el nombre de mastitis carcinomatosa porque su presentación recuerda mucho la mastitis que algunas mujeres presentan después del parto y con la lactancia.

¿Todos los CM invasivos tienen el mismo grado de agresividad?

El grado de agresividad del CM es variable; se observan formas de crecimiento lento, otras de crecimiento medio y, por último, otras muy agresivas e invasivas. Del 1 al 2% de todos los carcinomas mamarios son bilaterales y destaca, como se señalaba antes, el carcinoma lobular. Estudiando el material de mastectomía se ha llegado a la conclusión de que muchas veces el CM es multicéntrico, es decir se origina en varios focos. Esto es muy importante a la hora de decidir el tratamiento conservador de la mama (véase más adelante).

El CM, ¿tiene alguna localización predilecta?

Su localización inicial (el CM es más frecuente en el pecho izquierdo que en el derecho) es como sigue.

Cuadrante superior externo 49 %
Pezón 25 %
Cuadrante inferior interno 18 %
Cuadrante inferior externo 8 %
Cuadrante inferior interno 3 %

¿Qué importancia tiene la invasión de los ganglios linfáticos?

La invasión ganglionar regional es decisiva en el pronóstico.
El carcinoma ductal infiltrante y el lobular son los mas invasivos a ganglios; el papilar es el que lo es menos. En posición intermedia se encuentran el coloide y el comedocarcinoma.

¿Y las metástasis?

El CM metastiza con frecuencia. Las metástasis más habituales son a los ganglios.

Por vía sanguínea, las metástasis de mayor incidencia son las pulmonares, las hepáticas y las óseas. Sigue a éstas en frecuencia la metastatización a glándulas suprarrenales y a la piel; después a ovario, bazo, páncreas, riñón y cerebro, y por último, a tiroides y corazón.

El CM evoluciona por medio de formas anatomoclínicas bastante bien separadas unas de otras. Las más frecuentes son: forma cutánea, forma pulmonar, forma ósea, forma hepática, forma cerebral y mastitis carcinomatosa.

SEGUNDA OPINIÓN

¿Cuándo es el momento de pedir una segunda opinión?

Dado que los resultados de la biopsia (véase más adelante) afectan de manera importante en el tratamiento que la mujer recibirá, se le recomienda que consulte una segunda opinión, llamada revisión patológica. Usted puede sugerirle a su médico la posibilidad de mandar laminillas que contienen las muestras de tejido preparadas para ver a través del microscopio, a un centro oncológico de referencia.

¿Es posible prevenir el CM con algún producto o medicamento?

Usted se refiere a loq ue médicamente se conoce como Prevención química. El tamoxifeno (medicamento hormonal que impide la acción del estrógeno en la célula mamaria evitando así su multiplicación) se utiliza en el tratamiento del CM (véase más adelante). Pero también se ha ensayado para prevenir el CM en mujeres de riesgo.

En un ensayo llevado a cabo por el National Institute of Health y el National Cancer Institute, USA, en el que se incluyeron mujeres con un riesgo equivalente al de una mujer de 60 años (mujeres de 35 años con dos familiares de primer grado con CM e historia personal de biopsia; mujeres de 40 años sin hijos y con dos familiares de primer grado con CM ; mujeres de 45 años con dos familiares de primer grado afectados de CM o un familiar de primer grado afectado de CM más historia personal de biopsia).

En este estudio se incluyeron 13.338 mujeres (en la actualidad son muchas más), que, al azar, unas recibieron tamoxifeno y las otras, placebo (sustancia sin actividad).

Los resultados mostraron que el tamoxifeno previno la mitad de CM, en todos los grupos de edad (con placebo 154 mujeres tuvieron CM; con tamoxifeno, 83).

Otro beneficio del tamoxifeno fue la disminución de fracturas (71 con placebo por 47 con tamoxifeno).

Los efectos perjudiciales se observaron en especial en mujeres de más de 50 años, con problemas importantes. Treinta y tres del grupo tamoxifeno desarrollaron cáncer de endometrio, por 14 con placebo. También desarrollaron problemas vasculares, como trombosis profunda y embolismo pulmonar.

La ASCO (American Society of Clinical Oncology) recomienda tamoxifeno como preventivo en mujeres mayores de 35 años con un riesgo de desarrollar CM equivalente al riesgo de una mujer de 60 años. Pero con sumo cuidado en personas con antecedentes de problemas vasculares. Por otra parte, todas las mujeres bajo tamoxifeno deben ser revisadas por el ginecólogo cada 6 meses, para diagnosticar, si se presentan, cambios en la mucosa del útero lo más precozmente posible. De esta manera puede prevenirse entonces el cáncer de útero, sea suspendiendo el tamoxifeno, sea con vigilancia más estrecha.

¿Cómo se podría resumir el apartado dedicado a prevención química?

Referidos exclusivamente a tamoxifeno, es una cuestión que preocupa seriamente. De hecho, sus resultados en el tratamiento de mujeres con CM y metástasis no son tan buenos como para deducir que será muy efectivo para prevenir dicho cáncer. Por otra parte, los efectos perjudiciales son serios y han hecho exclamar a algún experto que, si bien tamoxifeno puede prevenir el CM lo hace a cambio de aumentar el de otra enfermedad (cáncer de útero, complicaciones vasculares, etc). Para algunos esta situación crea una auténtica parodia de prevención.

Sea como sea, se debe ser más estricto a la hora de prescribir medicamentos hormonales en mujeres sanas.