CRIBAJE Y DIAGNÓSTICO PRECOZ
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN (TNM o estadios)
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CRIBAJE Y DIAGNÓSTICO PRECOZ
¿Qué diferencias hay entre cribaje y diagnóstico precoz?
Definimos el cribaje (screening, según la palabra inglesa) como las mamografías que se llevan a cabo en mujeres sin síntomas de CM, con la intención de detectar la posible presencia de un cáncer mamario oculto. Esto forma parte de campañas públicas en las que se reclutan miles de mujeres, generalmente en edades comprendidas entre 50 y 65 años.
En cambio, la mamografía dirigida al diagnóstico precoz se realiza en mujeres que presentan alguna anormalidad en la mama (un bulto palpable, una descarga de sangre por un pezón, etc), pero ninguna otra anormalidad referida a la mama. Por tanto, la mamografía confirmará o descartará un tumor situado en la mama, dentro del diagnóstico precoz y de la curabilidad.
La autoexploración de la mama, ¿qué lugar ocupa en el diagnóstico precoz?
El problema más importante que ocurre con la autoexploración es que la mayoría de mujeres que la practican lo hacen mal. Diversos estudios vienen a decir que solo un 3% la practican adecuadamente. O, dicho de otra manera, que el 97% no le sacan el rendimiento posible, porque no siguen una buena técnica.
Porque estamos hablando de algo que puede ser muy importante. Estudios incluyendo a más de 8.000 mujeres con cáncer de mama, permiten decir que las que practicaban la autoexploración tenían tumores más pequeños y menos ganglios en la axila que las que no la seguían.
Se trata, pues, de un problema de formación e información.
Vídeo autoexploración de la mama
Vídeo autoexploració de la mama
Volviendo al cribaje, ¿solo está indicado en mujeres asintomáticas en edades comprendidas entre 50 y 65 años?
Se inició en este sector de edad, primero porque la mamografía es más fácil de interpretar después de la menopausia, cuando se ha ido sustituyendo el tejido glandular secretor de leche (muy denso a Rx) por cambios grasos y fibrosos, muy transparentes a RX. De tal manera que un tumor, que tiene una densidad parecida a la mama de la mujer joven, escapa con frecuencia a la mamografía. Por el contrario, en la mama transparente de la posmenopausia, difícilmente escapa a la interpretación de la mamografía.
Por tanto, el sector ideal para el cribaje es entre 50 y 65 años.
¿Y las mujeres de más de 65 años?
Hoy en día ya muchas campañas de cribaje se han extendido hasta los 69 años. Queda por decidir que se hace con mujeres de más de 70 años. La realidad es que la esperanza de vida de las mujeres en el mundo occidental obliga a replantear el escabroso tema de los límites de edad. Los hechos son tozudos, cada día se vive más. Y cada vez hay más cáncer y más necesidad de detectarlo a tiempo.
¿Cuáles son los resultados del cribaje?
Muy importantes. Se ha demostrado, en varios estudios, que los grupos de mujeres entre 50 y 65 años, asintomáticas, que participan en técnicas de cribaje, ven reducida su mortalidad en el 30%
¿Qué influencia tiene el tratamiento en este progreso?
Las cosas van a medias: diagnóstico precoz y el mejor tratamiento. Pero con la condición de que este no se demore. La coordinación entre campañas de cribaje y hospitales debe ser máxima. No tendría sentido diagnosticar precozmente y, luego, retrasar el tratamiento.
¿Y el cribaje en mujeres más jóvenes?
Este es un tema polémico. Hay algunos grupos que afirman que el cribaje en mujeres entre 40 y 50 años reduce la mortalidad en un 17%, mientras que otros, por el contrario, opinan que no funciona.
Como señalábamos, la interpretación de la mamografía en este sector de edad es más difícil, por lo que la rentabilidad del cribaje es como mínimo, dudoso.
Probablemente es más sensato practicar la mamografía en aquellas mujeres entre 40 y 50 años con alguno o algunos de los factores de riesgo antes señalados.
¿Y en las mujeres con claros antecedentes familiares?
El CM familiar tiene la tendencia de aparecer sucesivamente más pronto. Por esto se recomienda que las mujeres con historia familiar se practiquen la primera mamografía diez años antes de la edad en que el miembro familiar tuvo el CM más pronto. Por ejemplo, si la madre lo tuvo a los 45 años, la hija debe iniciarla a los 35.
DIAGNÓSTICO
¿Cómo se hace el diagnóstico?
La mayoría de los diagnósticos de sospecha son llevado a cabo por la propia enferma. Otras veces es una revisión por parte del ginecólogo la que permite detectar el cáncer o, también, la enferma procede de una campaña de diagnóstico precoz.
¿Con la extensión y difusión de la mamografía, cada vez es más frecuente detectar el CM en mujeres sin síntoma alguno.
En caso contrario, el síntoma más clásico es la detección de un bulto en la mama o en la axila (65-76% de todos los casos). Es frecuente que el primer diagnóstico se lo haga la propia mujer, por ejemplo, en la ducha.
Otros posibles síntomas son dolor en la mama, engrosamiento de parte o toda la piel de la mama y descarga de sangre a través del pezón.
¿Qué hacer ante la sospecha fundada de CM?
Cuáles son los síntomas de sospecha que una mujer debe atender?
Una vez detectado un tumor sospechoso debe realizarse una biopsia (extracción de una muestra de tejido), para estudiarlo al microscopio.
¿Y la biopsia?
Puede realizarse de dos maneras:
a) Punción-aspiración con aguja fina (PAAF), guiándose el médico o bien manualmente o mediante ecografía.
Otra técnica es la utilización de una aguja estereotáctica, en la que se cuenta con un ordenador guiado por mamografías obtenidas desde dos ángulos, para determinar la localización exacta del tumor. El ordenador guía la aguja hacia el lugar exacto.
Si el tumor es sólido, se requiere una aguja más larga que la que se usa en la PAAF. En este caso se extirpa un pequeño cilindro de tejido de la zona sospechosa.
b) Biopsia quirúrgica. Para obtener totalmente un tumor o una zona anormal, se practica la extirpación quirúrgica del tumor y de tejido sano de alrededor.
¿Y que se hace después del diagnóstico?
Una vez establecido el diagnóstico, se procede a una serie de exploraciones que se detallan a continuación:
ANALITICA
Un hemograma completo (HC) determina si la sangre de la paciente tiene el número y la proporción adecuadas de las distintas células de la sangre.
RECEPTORES HORMONALES (ER/PR)
La determinación de los receptores hormonales (véase en hormonoterapia) ayuda a elegir el tratamiento.
Si las células del cáncer de mama carecen de estos receptores, los científicos las califican de "receptores de estrógenos-negativos (ER-negativo) o receptores de progesterona-negativos (PR-negativos), o, simplemente, receptores hormonales-negativos.
Sin embargo, si ER y PR son positivos, las células del cáncer responderán probablemente al tratamiento hormonal.
VALORACION DEL HER-2/neu
HER-2/neu es el nombre de un gen que produce un tipo de receptor que ayuda al crecimiento celular. Las células del cáncer de mama con muchos receptores HER-2/neu tienden a ser excepcionalmente rápidas en su crecimiento.
DETERMINACIÓN DE LA FASE S (porcentaje de células tumorales en división)
La fracción de células del cáncer en Fase S (FSF) es el porcentaje de células que están replicando su DNA. Una FSF baja indica un tumor que se está dividiendo lentamente; una FSF alta muestra que las células lo hacen con rapidez.
MARCADORES TUMORALES. Los más utilizados en CM son CEA y CA 15.3.
De su empleo coordinado emergen las mayores probabilidades para diagnosticar la agresividad y orientar el tratamiento del CM.
Estos marcadores deben determinarse, con una simple extracción de sangre, antes del primer tratamiento, ya que no todas las mujeres con CM presentan niveles altos de estos marcadores.
Por tanto, en el seguimiento de la enfermedad tras el tratamiento, los marcadores permiten detectar precozmente reproducciones del CM pero, claro está, solo en aquellas mujeres que son positivas de entrada.
No analizar los marcadores antes del tratamiento y, en cambio, practicarlos a todas las mujeres después del mismo significa un gasto de recursos y una molestia (extracción periódica de sangre) para mujeres con CM que igual han sido siempre negativas.
Nos permitimos insistir en que los marcadores hay que determinarlos con el primer diagnóstico y siempre antes del tratamiento.
EXPLORACIONES RADIOLÓGICAS O DE MEDICINA NUCLEAR
¿Para que sirven?
Se trata de establecer la tercera dimensión del tumor, la presencia o ausencia de metástasis o colonias a distancia del tumor. Conviene practicar las exploraciones que a continuación se citan antes del tratamiento local sobre la mama. Es la única manera de conocer totalmente la situación clínica de cada mujer con CM. Caso de no haberse realizado antes, es obligatorio efectuar el diagnóstico de extensión después del tratamiento local. Pero nunca se procederá a un tratamiento sistémico (véase más adelante) complementario de la cirugía, sin conocer el diagnóstico de extensión.
Entonces, ¿hay que hacer radiografías de tórax antes del tratamiento?
En efecto, se practican para detectar si las células cancerosas se han diseminado a los pulmones.
¿Y la ecografía?
Los radiólogos emplean a veces esta técnica indolora para distinguir entre quistes mamarios rellenos de liquido y quistes sólidos.
Además, se suele practicar en el estudio de extensión de la enfermedad, para ver si hay afectación del hígado.
¿Y los huesos?
Se estudian mediante la gammagrafía ósea, técnica de medicina nuclear en la que se administra a la persona un radiosotopo (isótopo radioactivo, generalmente el tecnesio), que se fija en el esqueleto. Esta técnica proporciona una información importante acerca de los huesos, incluyendo la localización del cáncer que puede haberse extendido a los huesos. No hay peligro alguno ni para la paciente ni para sus familiares, porque se utilizan radioisótopos de una longitud de onda muy corta (apenas salen al exterior) y de una vida media muy corta (unas 6 horas), lo cual significa que rápidamente desaparece la irradiación.
¿Por qué algunos médicos solicitan un TAC?
Los médicos solicitan un TAC (tomografía axial computadorizada) del abdomen para detectar la extensión del cáncer de mama a órganos como hígado, ganglios linfáticos internos o glándulas suprarrenales (situadas por encima de ambos riñones). Otros prefieren la ecografía abdominal o del hígado.
¿Y la resonancia?
La resonancia nuclear magnética (RNM) utiliza ondas y magnetos para producir un estudio detallado de los órganos internos, pero sin utilizar los rayos-x.
DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN (TNM o estadios)
¿Qué es el diagnóstico de extensión?
El cáncer tiene tres dimensiones, la T o tumor local; la N, o ganglios y la M o metástasis. De la combinación de estas tres dimensiones, según estén o no afectadas y según sea el tamaño o número de la afectación, surgen numerosas combinaciones que conocemos como diagnóstico de extensión de la enfermedad y que se clasifica mediante uno de dos sistema, el TNM o los estadios. En general, se utiliza la clasificación en estadios.
El estadio indica como el cáncer de mama se ha extendido dentro de la mama, a los tejidos cercanos y a otros órganos.
El estadio del cáncer es uno de los factores más importantes a considerar para seleccionar el tratamiento.
¿Cuáles son los estadios del cáncer de mama?
La clasificación TNM y estadios del cáncer de mama han sufrido grandes modificaciones, especialmente en cuanto al parámetro N. Recogemos la clasificación expuesta en 2009 por el American Join t Committee on Cancer (AJCC) TNM system:
TX: No se puede valorar el tumor primario.
T0: No hay evidencia de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ (ductal, lobulillar o enfermedad de Paget del pezón, sin masa tumoral asociada).
T1: Tumor hasta 2 centímetros en su diámetro mayor.
T2: Tumor d emás de 2 centímetros pero no más de 5 en su diámetro mayor.
T3: Tumor de más de 5 centímetros.
T4: Tumor de cualquier tamaño o dimensión pero que invade la pared del tórax o la piel de la mama. También incluye el carcinoma inflamatorio.
N. Como decíamos, la clasificación N ha cambiado mucho conforme las nuevas tecnologías lo han hecho. Antes, la evaluación de los ganglios se basaba exclusivamente en el estudio al microscopio útiles para detectar depósitos importantes de células pero que podían perder depósitos muy pequeños. Las nueva stécnica spermiten la detección de depósitos celulares cada vez más pequeños. Lo que pasa es que no sabemos el significado de la detección de tan escaso número de células como puede conseguirse hoy en día. De momento, hay una nueva clasificación, cuyo auténtico significado pronóstico se verá en lo futuro.
NX: No se pueden valorar los ganglios.
N0: los ganglios no están afectados.
N0 (i+): Mediante técnicas especiales (inmunoquímica)se detectan pequeños depósitos de células en los ganglios. Estos depósitos contienen menos de 200 células y tienen una extensión menor que 0,2 milímetros.
NO (mol+): No se detectan células en los ganglios ni mediante inmunoquímica pero sí con una técnica especial denominada PCR.
N1: Están afectados de 1 a 3 ganglios en la región de la axila y/o se hallan pequeños depósitos celulares en la cadena ganglionar de la mamaria interna (cadena situada entre la mama y el esternón) al practicar la biopsia del ganglio centinela.
N1mi: Micrometástasis (pequeñas áreas de invasión ganglionar) en 1 a 3 ganglios axilares. Las áreas tienen un máximo de 2 milímetros de extensión o menos pero contienen como mínimo 200 células o 0,2 milímetros de extensión).
M1a: Afectación de 1 a 3 ganglios ailares con al menos una área de cáncer mayor que 2 milímetros.
N1b: El cáncer se ha extendido a la cadena mamria interna pero los ganglios de esta cadena no se hallan aumentado de tamaño, por lo que la afectación solo se encontró mediante la biopsia del ganglio centinela.
N1c: Ambos N1a y N1b.
N2: Están afectados de 4 a 9 ganglios axilares o están aumentados de tamaño los ganglios de la cadena mamaria interna. Hay dos variantes: N2a. Afectación de 4 a 9 ganglios con al menos un área de afectación mayor que 2 milímetros. N2b: Están afectados uno o más ganglios de la cadena mamaria interna, que están aumentados de tamaño.
N3: Una de las siguientes situaciones: Afectación de 10 o más ganglios con al menos una área de afectación mayor que 2 milímetros (N3a); Afectación de ganglios debajo de la clavícula (infraclaviculares) con al menos un área superior a 2 milímetros (N3a); Está afectado al menos un ganglio axilar (con al menos un área superior a 2 milímetros) y están aumentados lde tamaño os ganglios de la cadena mamaria interna (N3b); Afectación de 4 o más ganglios axilares (un área superior a 2 milímetros) y se encuentran pequeños depósitos de afectación en la cadena mamaria interna en la biopsia del ganglio centinela (N3b) Afectación de ganglios por encima de la clavícula (supraclaviculares) con al menos un área de afectación superior a 2 milímetros (N3c).
MO: No se detecta extensión a distancia del tumor.
cM0 (1+): Se detecta un pequeño número de células en la sangre o en la médula ósea o depósitos célulares (no mayores que 0,2 milímetros) en ganglios más allá de los de la mama.
M1Hay afectación de órganos a distancia (los más frecuentemente afectados son esqueleto, pulmón, cerebro e hígado).
1.- Estadio 0 TisN0M0)
Cáncer de mama no invasivo o in situ.
a) Carcinoma ductal in situ (CDIS): Las células cancerosas están localizadas dentro de un ducto; no existe invasión del tejido graso circundante.
b) Carcinoma lobular in situ (CLIS): La células atípicas crecen dentro de las glándulas productoras de leche, y no penetran a través de las paredes de dicho lóbulo.
2.- Estadio IA (T1N0MO). estadio IB (T0 o T1N1m1M0)
3.- Estadio IIA (T0 T1N1 (pero no N1mi)M0/T2N0M0). Estadio IIB (T2N1M0/T3N0M0)
4.- Estadio IIIA (T0 a T2 N2M0/T3N1 o N2 M0). estadio IIIB (T4N0 a N2 M0). Estadio IIIC (cualquier T N3 M0)
5.- Estadio IV (cualquier T, cualquier N, M1)
