FEFOC
Miércoles 01 de Octubre de 2014

Miércoles 01 de Octubre de 2014
home   |   mapa del sitio   |   subscríbase   |   contacto   |   consejo asesor



CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DE LA MAMA
TRATAMIENTO SISTÉMICO
HORMONOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
ESTRATEGIA Y BASES PARA LA APLICACIÓN DE QUIMIOTERAPIA


¿Cuál es el objetivo fundamental del primer tratamiento?

El objetivo del primer tratamiento debe ser correlativo a la extensión individual del proceso, para extirpar toda la patología presente, pero con la menor interferencia posible del resultado.

¿En qué consiste el tratamiento conservador de la mama?

Casi todas las mujeres con cáncer de mama recibirán cirugía. En la tumorectomía únicamente se extirpa el tumor y un margen alrededor de tejido normal. Después se aplica radioterapia durante unas 6 semanas. Esta combinación (tumorectomía y radioterapia), se conoce como tratamiento conservador de la mama. Es una opción para muchas mujeres con cáncer de mama, pero no para todas.

¿En que situaciones clínicas no está indicado el tratamiento conservador?

En las siguientes situaciones no estará probablemente indicado el tratamiento conservador:

1. Mujeres con dos o más tumores, en la misma mama, demasiado separados para ser extirpados juntos.

2. Mujeres en las que no se ha extirpado completamente el cáncer.

3. Mujeres embarazadas para evitar la radioterapia durante la gestación.

¿Y la mastectomía? 

En la mastectomía simple (total) el cirujano se extirpa toda la mama pero no corta ningún ganglio linfático de debajo el brazo, ni tejido muscular de debajo de la mama. En la mastectomía radical modificada, el cirujano extirpa toda la mama y algunos ganglios linfáticos axilares (debajo del brazo). Esta es la intervención más frecuente que se practica en las mujeres con cáncer de mama en las que se extirpa toda la mama.

¿Por qué se extirpan ganglios de la axila? 

Tanto si a la mujer se le practica una mastectomía radical o radical modificada como una tumorectomía, sus médicos deben saber si el cáncer se ha extendido a los ganglios linfáticos, lugar a partir del cual las células cancerosas entran en circulación sanguínea y se diseminan por todo el cuerpo.

Antes los médicos pensaban que extirpando cuantos más ganglios linfáticos fuera posible se reducía el riesgo de metástasis a distancia y aumentaban las posibilidades de curación. Actualmente sabemos que los tratamientos sistémicos (quimioterapia y/o hormonoterapia), ofrecen la mejor perspectiva de destruir las células cancerosas que han diseminado de la mama.

Idealmente, el cirujano quiere encontrar el "ganglio centinela" - el primer ganglio en el que el tumor drena, y el que con más probabilidad contiene células cancerosas. Este es un método nuevo que solo puede llevarlos a cabo un equipo médico muy experto.

¿Cómo se determina el ganglio centinela? 

En la biopsia de un ganglio linfático centinela el cirujano inyecta una sustancia radioactiva o un tinte azul en el área alrededor del tumor. Los vasos linfáticos conducen estas sustancias al ganglio centinela. El médico puede ver el tinte azul o detectar la radioactividad con un contador geiger. El o ella extirpan entonces el ganglio para su examen. Si el ganglio centinela contiene cáncer, el cirujano realizará la disección de la axila -extirpación de más ganglios linfáticos en el hueco axilar.

Si el ganglio centinela esta libre de cáncer, la paciente puede evitarse más cirugía de los ganglios linfáticos y sus efectos secundarios, que son comentados más abajo.

¿Por qué es tan decisivo el ganglio centinela?

Diversos estudios han demostrado que si el ganglio centinela no está afectado es prácticamente imposible que los ganglios de la axila lo estén, por lo que puede prescindirse de su extirpación para análisis al microscocopio.

Por el contrario, si el ganglio centinela está afectado, hay que extirpar ganglios d ela axila y analizarlos.

No acabo de entender la necesidad de analizar la axila si el ganglio centinela está afectado. Puesto que, en este caso, es de suponer que también lo están los ganglios de la axila. ¿Puede aclarármelo?

Si cuando el ganglio centinela está afectado no se extirparan los ganglios de la axila nos perderíamos una importante información: el número de ganglios afectados. De cara al pronóstico y a la estrategia terapéutica (modo de combinar cirugía, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia) no es lo mismo tener 0 ganglios afectados, que de 1 a 3, que de 4 a 10 o más de 10. Por tanto, es imprescindible, cuando se sospecha la afectación de la axila, establecer el número de ganglios afectados.

Explique los posibles efectos secundarios de la extirpación de ganglios de la axila

Cuando a una paciente se le practica cirugía linfática axilar puede experimentar insensibilidad, permanente o transitoria, de la piel de la parte interna de la extremidad superior; la cirugía también puede limitar los movimientos del brazo y de la espalda. Al no drenar normalmente los vasos linfáticos, los líquidos pueden acumularse y ocasionar hinchazón de la mano y del brazo, conocido como linfedema. Nadie puede predecir que pacientes desarrollaran es situación ni cuando. El linfedema puede presentarse inmediatamente después de la cirugía o meses o años después.

Las pacientes pueden tomar precauciones para intentar evitar el linfedema, o, por lo menos, mantenerlo bajo control. Hable con su médico para más detalles.

En concreto, por mi parte, ¿qué puedo hacer para intentar evitar el linfedema?

Entre las precauciones que usted puede tomar para intentar evitar el linfedema:

- Evitar toda extracción de sangre en el brazo del mismo lado de la cirugía de la axila.

- No permitir que se le mida la presión sanguínea de dicho brazo. Si por algún motivo debe hospitalizarse, notifique a todo el personal sanitario acerca de su problema.

- Haga caso de cualquier sensación de tirantez o hinchazón alrededor del brazo o de la mano. Comuníquelo inmediatamente a su médico.

- Si hace falta, lleve un manguito de compresión bien diseñado.

- Lleve guantes siempre que esté en el jardín o en cualquier actividad que comporte riesgo de cortarse.

¿Qué lugar tiene la radioterapia en el tratamiento del cáncer de mama?

En primer lugar, la radioterapia puede disminuir el tamaño del tumor antes de la cirugía. En este caso, facilitaría el tratamiento conservador, al convertir en extirpables mediante tumorectomía a tumores de gran tamaño. No obstante, hoy en día, se prefiere para esta indicación a la quimioterapia prequirúrgica, más conocida como quimioterapia neoadyuvante.

Otra indicación de la radioterapia es la de destruir células cancerosas que hayan podido quedar detrás de la mama, en la pared del tórax o en la axila después de la cirugía. Esto se suele hacer cuando los tumores extirpados son grandes, más de 4 o 5 centímetros de diámetro o en la axila se han detectado más de 3 ganglios afectados. En estos casos, el riesgo de células residuales es mayor.

Otra importantísima indicación imprescindible de la radioterapia es en el tratamiento conservador. Cuando solo se extirpa el tumor (tumorectomía), o un segmento de la mama (segmentectomía) o un cuadrante de la mama (cuadrantectomía), queda, lógicamente, una porción mucho mayor d e la mama sin tratamiento. Pues bien, los estudios estadísticos han demostrado que si no se hace radioterapia de toda la mama restante, el riesgo de que se reproduzca la enfermedad es cercano al 50%.

Por ello es inexcusable que tras la cirugía conservadora (tumorectomía, segmentectomía o cuadrantectomía), se aplique radioterapia, para destruir los probables focos de células cancerosas situadas más allá de la zona extirpada.

¿Cuáles son los efectos secundarios comunes de la radioterapia?

Sus efectos secundarios más frecuentes son: hinchazón y pesadez en la mama; cambios como los de la quemadura del sol en la zona tratada y fatiga. Los cambios que se presentan en el tejido de la mama suelen desaparecer entre 6 y 12 meses después. En algunas mujeres, la mama se hace más pequeña y consistente después de la radioterapia. La irradiación de los ganglios linfáticos de la axila (zona del sobaco) puede también causar linfedema.

¿Qué es mejor, mastectomía o tratamiento conservador? 

La ventaja principal del tratamiento conservador es que se conserva la mama. La desventaja: la mayoría de la mujeres tienen que recibir tratamiento radioterápico durante varias semanas.

Las mujeres que eligen tratamiento conservador, pueden esperar los mismos porcentajes de supervivencia que aquellas que prefieren la mastectomía. En el caso del tratamiento conservador, la recidiva local es más frecuente. Pero los médicos, generalmente, pueden tratar estas recidivas con éxito, extirpando la mama.

Nosotros recomendamos que, siempre que sea posible, se haga el tratamiento conservador.

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DE LA MAMA

Estos procedimientos no sirven para tratar el cáncer, pero sí son útiles para restablecer la apariencia de la mama después de la mastectomía. La reconstrucción de la mama se puede realizar al mismo tiempo que la mastectomía (reconstrucción inmediata) o más adelante (reconstrucción diferida). Los cirujanos utilizan implantes o tejidos de otras partes del cuerpo.

¿Cómo decide la mujer y su médico qué tipo de reconstrucción elijirán y cuándo la harán?. La respuesta depende de las preferencias personales de la mujer y de los detalles de su situación clínica, tales como cuanta piel se ha extirpado y si debe recibir quimioterapia y/o radioterapia. La quimioterapia puede atrasar la reconstrucción hasta que esté concluída y la radioterapia condiciona la elasticidad de la piel.

Ante todo, hay que tener siempre en cuenta que la reconstrucción de la mama es un proceso complejo, con el que se consiguen resultados muy aceptables pero que no llegan a proporcionar una mama exactamente igual que antes.

Sus finalidades fundamentales son recuperar la armonía física alterada por la mastectomía y restablecer el equilibrio emocional de la mujer afecta.

El que se pueda practicar la reconstrucción inmediatamente después de la mastectomía depende de varios factores (elección por parte de la persona, su estado emocional, sus expectativas, su estado de salud general, forma y tamaño de las mamas). También hay que tener en cuenta la disponibilidad quirúrgica porque realizar la reconstrucción inmediata alarga el tiempo de quirófano. La ventaja de este método es que evita la experiencia de tener una sola mama.

Por otra parte, hay varios métodos con los que realizar la reconstrucción. Es por ello fundamental que el cirujano plástico, integrado en el equipo de oncología, informe amplia e inteligiblemente a la persona, tanto de las ventajas e inconvenientes de hacerlo inmediatamente o de un modo diferido y de las diversas opciones.

Una mujer informada correctamente puede y probablemente debe hacer su elección, sobre la base de la opinión del médico.

Entonces ¿cuáles son las modalidades o métodos de reconstrucción mamaria fundamentales de hoy en día?

Hay dos de fundamentales: el primero, y más tradicional, es el que utiliza implantes, es decir, sustancias extrañas al organismo (materiales aloplásticos); el segundo se basa en el uso de tejidos del propio cuerpo de la persona (piel-grasa-musculatura), los llamados colgajos.

Explique, por favor, las posibilidades de los implantes.

A partir del año 1962 se dispuso en el mercado norteamericano de silicona, material útil para las mujeres que habían sido tratadas mediante mastectomía o con finalidades exclusivamente estéticas. Pero su utilización siempre se vió envuelta en una polémica sobre su seguridad.

La silicona es un polímero (moléculas grandes o macromoléculas formadas por la unión de moléculas más pequeñas, denominadas monómeros) que no tiene olor ni color y está formado principalmente de silicio

Los problemas más frecuentes descritos son la ruptura o estallido de la prótesis y fugas de la sustancia, la contracción de la cápsula que la contiene, y diversas reacciones (dolor, alergia, artritis, asma, fatiga crónica, fiebre, adelgazamiento, cefaleas, deformidad del pecho, hematoma, hemorragia). Muchas de estas reacciones se atribuyeron a la propia reacción del sistema defensivo (inmune) contra cualquier cuerpo extraño, en este caso, silicona.

También se polemizó sobre si la silicona podía ser causa de CM, en este caso en mujeres que la hubieran utilizado para aumentar el volumen de sus mamas.

No obstante, un importante estudio sueco en el que se siguió a unas 3.500 mujeres durante 37 años, no mostró aumento de la incidencia de CM entre las que habían recibido implantes de silicona. No obstante, este estudio fue puesto en duda. Una experta, Diana Zuckerman, del National Research Center for Women and Families, alertó hacia la posible influencia que hubiera tenido en el estudio el hecho de estar financiado por un importante fabricante de implantes. Dicha experta seguró que no hay consenso sobre la seguridad de los implantes de silicona. Se está a la espera de una declaración, esperamos que definitiva, por parte de la FDA (Food and Drug Administration) al respecto.

Estas informaciones deben ser conocidas por las personas candidatas a reconstrucción para que decidan libremente si desean o no utlilizar implantes de este material. Escierto que las prótesis actuales de silicona contienen una sustancia más cohesiva, más compacta, con pocoas fugas. Desde el año 2000, contienen varias capas de silicona y entre ellas hay sustancias antidifusoras del gel.

Una segunda posibilidad la proporcionan los expansores, que se indican cuando la piel no es suficientemente sana y elástica. En estos casos es esencial la expansión o estiramiento progresivo de piel y tejidos situados debajo de la misma (básicamente, tejido graso). Se introduce una bolsa o expansor que se va llenando poco a poco mediante suero fisiológico. El proceso dura unos meses. Lo más molesto es la necesidad de visitas repetidas para ir creando la expansión ideal para cada mujer. A veces se producen dolores o molestias. Como complicaciones se han descrito problemas de retracción con la cápsula, infección y alteraciones del funcionamiento de la válvula del expansor.

¿Y la reconstrucción mediante tejidos de la paciente?

El más conocido es el método llamado TRAM (de "transverse rectus abdominis muscle", ya que se utiliza este músculo de la pared anterior del abdomen). Se traslada un colgajo con piel y grasa de este músculo al tórax. Por tanto, no introduce elementos extraños y permite una buena reconstrucción de la mama. La extirpación abdominal se aprovecha, si es necesario, para disminuir la grasa depositada. No es un procedimiento sencillo: precisa de anestesia general. En el abdomen, queda una cicatriz en la región inferior.

Un inconveniente cierto del TRAM es que muchas mujeres desarrollan debilidad de la pared abdominal, donde se ha extirpado el colgajo. El contenido abdominal presiona sobre la debilitada pared, siendo causa de deformidades a veces problemáticas y que pueden precisar cirugía correctora (eventraciones).

Este problema fue uno de los estímulos para el diseño de una nueva técnica, el DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator). es la técnica más reciente de reconstrucción mamaria. Utiliza exclusivamente piel y grasa abdominal sin músculo ni implante. Al evitar el músculo, no tiene el inconveniente de la debilidad en la pared abdominal del TRAM.

El DIEP es una técnica de microcirugía muy delicada. La intervención dura de 6 a 8 horas. El ingreso en el hospital exige un tiempo medio de 5 días. La recuperación es rápida. Un hecho importante es que las mamas (ambas) tienen una evolución similar. Adelgazan y engordan a la vez y envejecen ambas según la evolución del organismo.

Finálmente, señalar que al final de las técnicas de reconstrucción y una vez pasado un tiempo prudencial, se acomete su etapa final que es la reconstrucción de la areola mamaria y el pezón. Esta es una intervención sencilla que no exige ingreso. Se practica con anestesia local

TRATAMIENTO SISTÉMICO

¿Puede definir el concepto de tratamiento sistémico?

El tratamiento sistémico o general se basa en la aplicación de medicamentos que, de hecho, actúan por todo el organismo, al administrarse por la boca (vía oral) o por la vena (vía intravenosa).

¿Qué indicaciones tiene el tratamiento sistémico?

Las siguientes:

1. El tratamiento sistémico que se administra a las pacientes después de la cirugía se denomina terapia adyuvante (o complementaria). El objetivo de la terapia adyuvante es el de destruir células ocultas. Incluso en los estadios iniciales de la enfermedad las células cancerosas pueden escaparse del tumor primario de la mama y extenderse a través de la circulación sanguínea. Estas células no provocan síntomas detectables; no se visualizan con la radiología y no se pueden palpar en la exploración física.

Pero pueden ser el punto de partida de nuevos tumores en otros órganos o en los huesos.

Este tipo de tratamiento se administra siempre que la estadística muestra que las posibilidades de que el riesgo de que existan depósitos de células cancerosas señalados en el párrafo anterior, sea muy alto. En estos casos, el tratamiento complementario posquirúrgico ha demostrado ser una vía de progreso importante.

2. Algunas veces los oncólogos administran a las pacientes tratamiento neo-adyuvante - o sea, tratamiento sistémico antes de la cirugía. En este caso, el tratamiento persigue disminuir el tamaño del tumor, demasiado grande para ser extirpado. O bien, para posibilitar que un tumor se haga más pequeño para permitir el tratamiento conservador. Otra de las ventajas de la quimioterapia neoadyuvante es que permite ver en directo (mediante la palpación o con la mamografía) si el tratamiento es o no eficaz. En efecto, la disminución del tamaño del tumor es el mejor indicador de la efectividad del tratamiento neoadyuvante.

3. Otra forma de tratamiento sistémico el que se aplica en el de las pacientes con metástasis.

¿Con que medicamentos se realiza el tratamiento sistémico?

Las dos modalidades más utilizadas son hormonoterapia y quimioterapia. La quimioterapia consiste en aplicar medicamentos que tienen la propiedad de impedir el crecimiento tumoral, interfiriendo alguna de las etapas del crecimiento celular. Las células se multiplican mediante división (mitosis). El ciclo de la división celular consta de las siguientes etapas: G1, o después de la división celular; S, o de duplicación del DNA; G2, o etapa de transición entre fase S y mitosis y fase M, o de mitosis. Los medicamentos anticancerosos interfieren o actúan en una o más de estas etapas.

En cuanto a la hormonoterapia, se inció su uso desde que en el año 1896 el doctor Beatson y en 1941 el doctor Huggins demostraron el fenómeno de la hormonodependencia de algunos tumores, mediante el cual es posible bloquear temporal o definitivamente el crecimiento de un tumor mediante hormonas de sentido opuesto o antihormonas. En el caso del CM, una buena parte de casos son hormonodependientes.

HORMONOTERAPIA

¿Qué es la hormonoterapia?

Es un tratamiento paliativo eficaz en los tumores hormonodependientes. Se considera que un tumor es hormonodependiente cuando sus receptores hormonales son positivos.

Hablemos, primero, de la hormonoterapia aditiva o tratamiento hormonal mediante medicamentos. Para esta modalidad es esencial conocer los receptores de hormonas.

¿Puede definirme los receptores hormonales?

Fueron descubiertos en 1970, por el doctor Jensen. Significaron un gran adelanto. En efecto, la positividad de los receptores de estrógeno y de progesterona orienta la estrategia del tratamiento, ya que la respuesta terapéutica se relaciona con la cantidad de receptores positivos.

Los receptores se hallan en la membrana de la célula (recordemos que la estructura de la célula recuerda la de un huevo, con su núcleo, su parte líquida -citoplasma- y su cubierta externa o membrana).

Son como unas horquillas químicas, microscópicas. Están dispuestas para recibir las hormonas femeninas procedentes del ovario. Cuando una niña no tienen aún la menstruación, sus pechos apenas están desarrollados. Cuando empieza la menstruación (menarquia, los pechos comienzan a desarrollarse gradualmente. Se debe al efecto de las hormonas ováricas.

Pero, para que las hormonas ováricas puedan ejercer su acción estimuladora, multiplicadora, de las células de la mama, precisan la ayuda de los receptores de hormonas.

En efecto, cuando al interior de la célula llegan las hormonas ováricas, lo que hacen es unirse a los receptores de hormonas. De tal manera que el nuevo cuerpo bioquímico formado (hormona+ receptor), se moviliza y traslada al núcleo. Allí lleva el mensaje al DNA para que inicie la división celular. La multiplicación de divisiones celulares resultará en la formación de la mama adolescente y luego adulta.

Pues bien, cuando se produce un tumor, los hay, con respecto a los receptores hormonales, de dos tipos. Unos conservan en sus células los receptores; son, por tanto, más parecidos a las células normales. Son los que llamamos receptores positivos.

Pero hay una segunda modalidad de tumores que, en su crecimiento han perdido los receptores.

Esto establece dos tipos de tumores, los primeros, de influencia hormonal u hormonodependientes. Los segundos, hormonoindependientes, que, en cuanto a tratamiento sistémico, solo responden a la quimioterapia.

Las consecuencias terapéuticas son muy importantes. Los hormonodependientes pueden ser tratados ya sea con bloqueantes de los receptores (tamoxifeno, raloxifeno) o con otros fármacos capaces de impedir la formación de estrógenos (como los llamados inhibidores de las aromatasas, anastrazole, letrozole).

¿De que medicamentos disponemos en hormonoterapia?

Los estrógenos, hormonas producidas por los ovarios, promueven el crecimiento de algunos cánceres de mama.

Los médicos utilizan diversos medios para bloquear el efecto del estrógeno o disminuir sus niveles. El fármaco más utilizado como antiestrógeno es el tamoxifeno, tomado diariamente en comprimidos durante 5 años.

Diversos estudios demuestran que el tamoxifeno puede disminuir las posibilidades de recidiva tras la cirugía (también ayuda a las mujeres con cáncer de mama precoz, con independencia de su edad).

Además, las pacientes pueden utilizar tamoxifeno para tratar el cáncer de mama con metástasis.

¿A que dosis y por cuanto tiempo se suele indicar el tamoxifeno?

Después de muchos estudios se ha visto que la dosis más efectiva es la de 20 miligramos/día durante 5 años, como tratamiento sistémico posquirúrgico. Si se trata de un caso diseminado, se mantienen esta dosis mientras el tumor responde (es decir, desaparece o se hace más pequeño; si vuelve a crecer, hay que cambiar de medicamento hormonal).

¿Cuáles son los efectos indeseables más frecuentes con tamoxifeno?

Los más frecuentes son sudoraciones, aumento de peso, irregularidades menstruales, problemas en la circulación de la sangre (aumento de varices, tromboflebitis) y aumento del riesgo de desarrollar cáncer de útero.

¿Qué precauciones hay que tomar para prevenir en lo posible estos efectos secundarios?

No se pueden tomar, desde luego, preparados de estrógenos para combatir los sudores. A veces ayudan algunos sedantes, que hay que solicitarlos al médico. En cuanto al aumento de peso, seguir la dieta mediterránea y vigilar la báscula. Los problemas circulatorios pueden prevenirse, por lo menos los leves, con ácido acetilsalicílico (aspirina), especialmente las varices, en las épocas de calor.

En cuanto al riesgo de cáncer de útero, hay que acudir dos veces al año al ginecólogo. Con la revisión ginecológica se percibe si hay algún cambio sospechoso en la pared del útero. Si lo hay, se biopsia, para comprobar si se puede seguir el tratamiento o no. Una posible alternativa al tamoxifeno, y sin el riesgo de cáncer de útero, es el raloxifeno, de eficacia semejante. No obstante faltan estudios más prolongados para saber con certeza si raloxifeno es igual de eficaz en prevención del CM y tratamiento de los casos con metástasis como tamoxifeno.

Los casos diseminados han disminuido respecto a los localizados. En el momento de enfocar el tratamiento de las mujeres con cáncer de mama diseminado, el terapeuta sólo debe interrogarse acerca del porcentaje de pacientes que seguirá viviendo a partir del tratamiento, sino cual va a ser la calidad de la supervivencia y la morbilidad terapéutica, incluyendo la consideración de los efectos secundarios y los aspectos psíquicos y socioeconómicos de la paciente y su familia.

¿Con que otros medicamentos hormonales contamos en el tratamiento sistémico del CM?

Son muy efectivos los llamados inhibidores de las aromatasas, de segunda generación.

Los inhibidores de las aromatasas bloquean el 90% de la producción de estrógenos a partir de los andrógenos circulantes, en mujeres posmenopáusicas o en premenopáusicas a las que, por indicación terapéutica (ver más adelante), se han extirpado o anulado mediante radioterapia los ovarios. De esta manera se consigue el efecto fundamental, la anulación de estrógenos.

¿Cuáles son los inhibidores de aromatasas disponibles en clínica humana?

En primer lugar, señalar que los inhibidores actuales los llamamos de segunda generación, porque la primera generación la constituyó la aminoglutetimida, fármaco raramente utilizado en la actualidad. Aminoglutetimida era efectiva, pero demasiado tóxica.

Los actuales son anastrazol, letrozol y vorozole (este aún en etapa de ensayo clínico y no disponible).

Diversos estudios han mostrado una eficacia semejante de anastrazol y letrozol y que su mejor indicación era en los casos resistentes a tamoxifeno. No obstante, últimamente, algunos estudios hacen pensar que ambos pueden disputar el lugar a tamoxifeno como mejor medicamento hormonal.

¿Puede explicarnos las características de anastrazol y sus posibles efectos secundarios?

Es un inhibidor de las aromatasas 200 veces más potente que aminoglutetimida. No afecta, como hacía este, las glándulas suprarrenales, por lo que no hace falta asociarlo a corticoides. A la dosis de 1 miligramo/día consigue la máxima inhibición de las aromatasas y supresión de estrógenos.

Es generalmente bien tolerado. Puede producir sofocaciones, sequedad vaginal, dolor de cabeza y debilitamiento del cabello. Igualmente puede asociarse a alteraciones gastrointestinales (pérdida de apetito, náuseas, vómitos y diarrea). Durante las primeras semanas de tratamiento puede ocasionar hemorragia vaginal. A veces, problemas de circulación de la sangre, tipo tromboembolias.

No aumenta el riesgo de cáncer de útero.

¿Y el letrozol?

Es un inhibidor de las aromatasas 180 veces más potente que aminoglutetimida. Tampoco precisa corticoides. Potente inhibidor de aromatasas y estrógenos. Se comienza a recomendar como tratamiento de primera línea, antes de tamoxifeno.

Su dosis es de 2,5 miligramos/día.

Buena tolerancia general. Las reacciones adversas más observadas son sofocaciones, náuseas y debilitamiento del cabello. También se dan dolor de cabeza, tromboflebitis, sangrado vaginal las primeras semanas de tratamiento, aumento o pérdida de peso (según personas).

No aumenta el riesgo de cáncer de útero.

¿Y los progestágenos?

Disminuyen los niveles o cantidades de estrógenos que circulan por la sangre. Ante se utilizaban cuando el tumor se hacía resistente al tamoxifeno, pero ahora han sido sustituidos por los inhibidores de las aromatasas.

Pero uno de ellos, la medroxiprogesterona es útil en el tratamiento de soporte de las pacientes con CM, ya que aparte de la disminución de estrógenos se ha mostrado como un medicamento importante en el mantenimiento de la calidad de vida d elas pacientes, ya que mejora mucho el apetito.

¿Y la hormonoterapia ablativa? 

Es la llamada cirugía endocrina. Se basa en la extirpación de órganos endocrinos (ovarios especialmente), para disminuir drásticamente la cantidad de hormona femenina producida.

¿Aún se utiliza la extirpación de ovarios? 

La extirpación de ovarios (ovariectomía) reduce la cantidad de estrógenos. Se ha utilizado en el tratamiento del CM metastásico en mujeres premenopáusicas o como prevención después del tratamiento local mamario. Puede ser quirúrgica o radioterápica.

En la actualidad, aunque se sigue practicando en mujeres jóvenes con CM muy agresivo y resistente a los tratamientos habituales, los fármacos antiestrogénicos hasta ahora descritos (tamoxifeno, anastrazol, letrozol) consiguen efectos semejantes y con menores problemas.

¿Cuáles son las indicaciones de la hormonoterapia? 

Son las siguientes:

A) Hormonoterapia complementaria o adyuvante, en una línea similar a la quimioterapia posquirúrgica. Solo es útil en mujeres con receptores hormonales positivos.

B) Hormonoterapia en casos metastásicos. Tratamiento en mujeres con CM metastásico. También exige la presencia de receptores hormonales positivos.

QUIMIOTERAPIA

¿Cuándo está indicada la quimioterapia?

En las siguientes:

1. Pacientes con CM localizado y sin metástasis conocidas. Hay 3 posibilidades:

A) Quimioterapia antes de la cirugía, cuando se intenta reducir la masa del tumor y hacer posible su extirpación en tumores de gran tamaño. Incluso se consigue muchas veces, si la paciente lo desea, el tratamiento conservador. Al mismo tiempo, puede destruir posibles focos de células invisibles, situadas a distancia del CM.

B) Quimioterapia neoadyuvante, también prequirúrgica, pero en tumores extirpables de entrada. Se utiliza para valorar directamente la efectividad de la quimioterapia. También destruye células a distancia.

C) Quimioterapia complementaria de la cirugía o adyuvante. La extirpación del CM no evita siempre la presencia de células a distancia, que luego serán focos metastásicos. La quimioterapia complementaria debe aplicarse inmediatamente después del tratamiento quirúrgico.

D) Pacientes con metástasis macroscópicas, diagnosticables.

¿Qué medicamentos anticancerosos son efectivos en cáncer de mama? 

Los siguientes: ciclofosfamida, adriamicina, metotrexate, 5-Fluoruracilo, paclitaxel, doxetacel, camptotecina, vinorelbina, mitoxantrona, HN2, oncotiotepa, cisplatino y carboplatino. En otra línea, trastuzumab.

¿Puede describirlos uno a uno?

Sí. Comencemos por la ciclofosfamida, que pertenece al grupo de los llamados alquilantes. Es efectiva tanto en grageas como intramuscular como vía intravenosa. Sus dosis son muy variables. Forma parte de las pautas de poliquimioterapia (ver más adelante) más efectivas, como son CMF y FAC. también se ha usado en la estrategia llamada de dosis altas de quimioterapia con autotransplante (véase más adelante).

Sus efectos secundarios más importantes son náuseas y vómitos, alopecia, leucopenia (disminución, generalmente transitoria) de glóbulos blancos, cistitis aguda (irritación al orinar), a veces con sangre en la orina, amenorrea (detención de la menstruación), azoospermia (disminución del número de espermatozitos).

Sus dosis son muy variables. No tiene una dosis máxima limitante.

¿Y la adriamicina? 

Es un antibiótico con propiedades antitumorales. Se aplica por la vena. Forma parte de las pautas FAC y AC, muy utilizadas en CM.

Sus efectos secundarios más destacados son alopecia, naúseas y vómitos, hipoplasia y aplasia medular (disminución o anulación de la producción de elementos de la sangre a nivel de los huesos), estomatitis ulcerosa (irritación y úlceras en la mucosa de la boca y del tubo digestivo y toxicidad cardiaca.

La toxicidad cardíaca es el principal problema limitante de dosis de este medicamento. Antes de utilizarlo se practica una ventriculografía isotópica sin esfuerzo (prueba que permite valorar la capacidad de contracción del ventrículo izquierdo del corazón ), Si es normal, puede indicarse adriamicina. Hay que repetir periódicamente la ventriculografía para asegurarse de que la función contráctil del ventrículo izquierdo se mantiene.

La dosis por tanda suele ser de 75 miligramos por metro cuadrado de superficie del paciente. No obstante, cuando se administra junto a otros medicamentos anticancerosos, suele bajarse algo esta dosis. No se acepta superar la dosis total de 560 miligramos metro cuadrado o la de 450 miligramos metro cuadrado si la paciente ha recibido radioterapia sobre el área cardíaca.

¿Hay otros medicamentos parecidos a adriamicina también efectivos en CM? 

Sí, podemos citar la epidoxorubicina. Es muy semejante a adriamicina así como de cardiotoxicidad . Como ventaja adicional es que permite aplicar dosis más altas que las de adriamicina.

Otro medicamento de este grupo es la mitoxantrona, de estructura similar a adriamicina y epidoxorubixina, peor con menor toxicidad cardíaca. 

¿Qué puede decirnos del metotrexate? 

Forma parte del grupo de los antimetabolitos, o sustancias de estructura muy parecida a los metabolitos normales que la célula utiliza para su funcionamiento y división celular. En los antimetabolitos se introducen algunos cambios que engañan a la célula, que los utiliza y muere.

Se suele aplicar vía endovenosa, aunque también puede utilizarse vía oral o intramuscular. Forma parte de la pauta CMF.  

Sus principales efectos secundarios son estomatitis ulceronecrótica (irritación de la mucosa de la boca y del tubo digestivo, con posible formación de úlceras que pueden llegar a ser graves), hipoplasia mielopoyética, fibrosis (endurecimiento) bronquial, toxicidad del riñón y del hígado.

Su dosis es muy variable. En combinación suele oscilar entre 40 y 60 miligramos por metro cuadrado. 

Pasemos al 5-Fluoruracilo

Más conocido como 5FU, forma parte del grupo de los antimetabolitos. Se aplica por la vena. Forma parte de las pautas CMF y FAC.

Como efectos secundarios destacan náuseas y vómitos, diarreas, hipoplasia mielopoyética (de la producción de sangre), alopecia e hiperpigmentación de la piel en las venas donde se aplica para evitarlo, proteger de luz la extremidad donde se aplica).

Cuando se aplica solo, la dosis es de 15 miligramos por kilo y día, durante cinco días. Asociado a otros medicamentos anticancerosos, se utiliza a dosis que varían entre 400 y 600 miligramos metro cuadrado.

¿Es cierto que de un árbol, el tejo o taxus brevifolia, se han obtenido medicamentos anticancerosos?

Es sabido que árboles y plantas en general son una de las grandes fuentes de obtención de medicamentos en general y anticancerosos en particular.

El primer medicamento anticanceroso obtenido del tejo fue el paclitaxel, que actúa interfiriendo la división celular y en las actividades normales de la célula en las que participan un microcorpúsculos, los microtúbulos. Paclitaxel hace que estos microtúbulos no puedan separarse con lo que inhibe la división celular.

Paclitaxel ha demostrado efectividad en CM, tanto metastásico como en quimioterapia posquirúrgica. En este apartado, se considera hoy en día que la pauta más eficaz en mujeres con axila positiva o en mujeres con receptores negativos, es aplicar cuatro ciclos de FAC seguidos de cuatro de paclitaxel. También es efectivo en pacientes con CM que han sido previamente tratadas con pautas basadas en adriamicina y han presentado resistencia (es decir, falta de respuesta) a este medicamento.

Sus efectos indeseables más destacados consisten en disminución de actividad de la médula ósea productora de sangre o mielodepresión, con posible disminución de glóbulos blancos, plaquetas y glóbulos rojos; afectación de nervios de la periferia del cuerpo (neuropatía periférica), con hormigueos en la spuntas de los dedos de manos y piés y posible disminución de sensibilidad en las plantas de estos; alopecia (caída temporal del cabello); alteración d emucosas (mucositis) y reacciones alérgicas, que pueden ser importantes (aunque hoy en día se previenen con medicación antes de aplicar paclitaxel).

¿Y el docetaxel?

Es otro taxano, parecido al anterior, que también es efectivo en CM. Sus indicaciones y efectividad son similares al otro taxano.

En cuanto a efectos adversos, son parecidos a los descritos para paclitaxel.

¿Y vinorelbina?

 Se obtuvo de una planta ornamental, Vinca rosea, dela que también proceden otros dos medicamentos activos en cáncer (vincristina y vimblastina). Asociada a Ptorafur, es efectiva en CM metastatizado. Sus princiaples efectos secundarios son disminución de lecocitos y/o de plaquetas, naúsea y/o vómitos y disfunción del hígado

¿Y capecitabina?

Es un medicamento de reciente aparición y que es efectivo en pacientes con CM y metástasis. De hecho, no constituye una novedad, en cuanto su mecanismo de acción en la célula del tumor es similar al del 5-Fluoruracilo. Los efectos secundarios de capecitabina son también semejantes a los de 5-Fluoruracilo.

Su administración oral tampoco es novedosa, ya que desde hace muchos años se dispone de otros dos derivados del 5-Fluoruracilo (Ptorafur y xxxx), también efectivos por vía oral.
 
¿Qué utilidad tienen en CM Cisplatino, carboplatino, HN2 y oncotiotepa?

Pertenecen, como la ciclofosfamida, al grupo de alquilantes. Aplicados independientemente, no son muy eficaces en CM. Pero si que se han utilizado en la estrategia denominada de dosis altas de quimioterapia con soporte del llamado autotransplante (véase más adelante).

¿Qué es y para que sirve el trastuzumab?

En algunos casos de CM se detectan niveles altos de una proteína, la HER2/neu. Esta proteína está preparada para recibir factores de crecimiento tumoral, que están codificados por el oncogen Her2.

Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal, capaz de unirse al oncogen HER2 y bloquear su capacidad de recibir dichos factores de crecimiento. Como consecuencia, es posible obtener respuestas positivas en tumores metastásicos.

En CM, trastuzumab se ha demostrado efectivo en mujeres con metástasis.

Una condición esencial es que se determine en el tumor la psoitividad de la proteína HER2/neu. Esto se realiza mediante un análisis. Los resultados del análisis se expresan como negativo o positivo. En el caso de positividad, según su nivel, se dice que es positivo una o dos cruces (+ o ++) o tres cruces (+++). Pues bien, sólo se consideran candidatas al tratamiento con trastuzumab las mujeres HER2/neu+++.

Trastuzumab puede combinarse con otros medicamentos anticancerosos, como es el caso del paclitaxel, potenciándose la eficacia respectiva.

Uno de los problemas secundarios de trastuzumab es su toxicidad cardíaca, que aumentaría caso de combinarse con otros medicamentos anticancerosos también tóxicos cardíacos, como el caso de la adriamicina, con quien no debe nunca combinarse.

Diversos estudios intentan valorar la efectividad de trastuzumab combinado a quimioterapia en etapas no metastásicas del CM.

INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL CM SEGÚN ESTADIOS

ESTADIOS O . Tiene dos modalidades:

  1. Carcinoma lobulillar in situ. El riesgo de que se convierta en cáncer invasivo es del 20 a 25% de casos en los 15 años después de su diagnóstico. Puede afectar ambas mamas. Las opciones de tratamiento son: mastectomía bilateral, biopsia seguida de seguimiento estrecho o participación en un ensayo de quimioprevención.
  2. Carcinoma ductal in situ. Se suele indicar tratamiento conservador (extirpación del tumor y radioterapia a toda la mama)..
 El riesgo de afectación axilar es muy bajo (entre el 1 y 2% de casos) por lo que no suele hacer extirpación de ganglios axilares. No obstante en casos con tumor extenso que precise mastectomía, sospecha de invasión microscópica, tumor palpable o invasión linfática o vascular, deben considerarse casos de riesgo y practicarles el estudio del ganglio centinela (ver en texto).

ESTADIOS I. Son candidatas al tratamiento conservador (ver contraindicaciones en el apartado “Tratamiento”). El estudio de la axila se hace mediante la técnica del ganglio centinela (ver en texto.

Tratamiento posquirúrgico. Si el tumor es menor de 1 centímetro en su diámetro mayor, el riesgo de reproducción de la enfermedad es inferior al 10% de casos. No se indica tratamiento posquirúrgico.

Si, por el contrario, el tumor mide más de 1 centímetro, se indica quimioterapia posquirúrgica (en general con la pauta CMF o AC, que se pueden ver en “Tratamiento-quimioterapia”) seguida, en general, de tamoxifeno por cinco años, si los receptores hormonales son positivos. Si son negativos, solo quimioterapia.

ESTADIOS II. Pueden recibir tratamiento conservador o mastectomía, con idénticos beneficios, lo cual depende del tamaño del tumor, de las características anatómicas de la paciente y de sus preferencias.

En tumores entre 4 y 5 centímetros se prefiere la quimioterapia neoadyuvante o prequirúrgica. Generalmente se aplica una pauta basada en adriamicina. La reducción del tamaño del tumor permite muchas veces el tratamiento conservador o bien, por supuesto, mastectomía si se prefiere.

La radioterapia se aplica siempre dentro del tratamiento conservador. Pero, si se ha practicado mastectomía, si el tumor era mayor de 3 centímetros, los márgenes quirúrgicos no estaban libres de tumor o había cuatro o más ganglios axilares afectados,  debe considerarse radioterapia posquirúrgica, sobre la zona de mastectomía y la axila. Ello mejora la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global.

Tratamiento sistémico posquirúrgico. Todas las pacientes en estadios II deben recibirlo, según el siguiente esquema:

Mujeres hasta 49 años. La quimioterapia disminuye en un 25-30% el porcentaje de mortalidad. Puede aplicarse CMF, A-CMF, FAC o CAF (ver), de 4 a 6 ciclos. Otra pauta propone 4 ciclos con AC seguidos de otros 4 con paclitaxel.

  1. Mujeres de más de 49 años. Hay dos grupos:
*Receptores hormonales positivos. Tamoxifeno por 5 años reduce la mortalidad en un 20%. En posmenopaúsicas, puede considerarse el anastrazol u otro inhibidor de aromatasa.

*Receptores negativos. Quimioterapia, con una de las pautas mencionadas para mujeres menores de 49 años.

PAUTAS HABITUALES DE QUIMIOTERAPIA

Son las siguientes:

POLIQUIMIOTERAPIA

CMF: ciclofosfamida-metotrexate-fluoruracilo.

FAC: fluoruracilo-adriamicina-ciclofosfamida.

FEC: floruracilo-epirrubicina-ciclofosfamida.

AC: adriamicina-ciclofosfamida.

AC seguido de paclitaxel: después de 4 ciclos con AC se añaden otros 4 con paclitaxel.

AC más trastuzumab.

AT: adriamicina más docetaxel.

Vinorelbina más tegafur

Vinolrebina más trastuzumab.

Trastuzumab más paclitaxel.

MONOTERAPIA (un medicamento)

Docetaxel.

Paclitaxel.

Capecitabina.

Trastuzumab.

ESTRATEGIA Y BASES PARA LA APLICACIÓN DE QUIMIOTERAPIA

El término militar “estrategia” se utilizó en Quimioterapia antineoplásica (QA) cuando diversas experiencias mostraron que la mayor efectividad de esta rama de tratamiento dependía fundamentalmente de la manera con que se dirigía la aplicación de medicamentos anticancerosos.

La poliquimioterapia (empleo de varios medicamentos al mismo tiempo) ha sustituido y superado a la monoquimioterapia (utilización de un solo medicamento). Para combinar estos medicamentos se siguen los criterios establecidos hace años por el doctor Carter:

*Los medicamentos a combinar deben poseer mecanismo de acción y toxicidad distintos.

*Cada uno de los medicamentos que se asocian deben utilizarse a su máxima dosis tolerada.

*En lo posible se buscan medicamentos que tengan efecto sinérgico (potenciación de efectos).

Junto con la poliquimioterapia, los conceptos, ya explicados de quimioterapia prequirúrgica, quimioterapia neoadyuvante y quimioterapia complementaria, son la base de la quimioterapia en casos localizados. Y la poliquimioterapia en casos avanzados, la estrategia en los CM con metástasis.

¿Y la quimioterapia a dosis altas con autotransplante?

A la utilización de dosis altas (quizás mejor decir, supra-altas) se la denomina también quimioterapia intensiva, considerándose según el doctor Livingston como a tal a aquella que obliga en el 100% de casos al ingreso del paciente, para llevar a cabo cuidados de soporte.

De hecho, en este momento no se practica el autotransplante como rutina sino tan solo en pacientes incluídas dentro de ensayos clínicos. Ello se debe a que no hay, hasta la fecha constancia de que esta costosa y arriesgada técnica, sea más efectiva que las pautas de quimioterapia corrientes.

Entonces, ¿a que tipo de cuidados de soporte se refiere?

Sobre todo los recursos hematológicos, como son los llamados factores de crecimiento y la eritropoyetina.

Durante muchos años, la mielodepresión (disminución de la producción de elementos de la sangre por parte de la médula mielopoyética -no confundir con la médula espinal que trasmite los impulsos nerviosos) ha significado uno de los problemas a tener en cuenta a la hora de controlar la administración de medicamentos anticancerosos.

Las consecuencias de la mielodepresión son muchas: la disminución de leucocitos y/o de plaquetas se acompañan de retrasos en la administración de la quimioterapia, de infecciones y/o de hemorragias y, secundariamente, de alteración en la calidad de vida de los pacientes.

La disminución de hematíes (glóbulos rojos) significa anemia con su acompañamiento de disminución del apetito, debilidad general, dificultad para los esfuerzos, etc.

En los últimos años se ha progresado mucho en el conocmiento de la hemopoyesis (proceso mediante el cual se producen los elementos de la sangre). En otros avances, ello ha permitido conocer los llamamdos "factores de crecimiento hematológicos". Los más conocidos y utilizados como soporte a la quimioterapia son:

*Factores estimulantes de las colonias de granulocitos (fracción fundamental de los glóbulos blancos en la prevención y lucha contra las infecciones). Hoy en día se dispone de filgrastim, pegfilgrastim y del factor estimnulante de los macrófagos.

*Eritropoyetina humana, esencial para la producción de hematíes. En el mercado se encuentran la epoetina alfa y la EPO.

En el soporte de la quimioterapia, estos medicamentos tienen las siguientes indicaciones:

De los factores de crecimiento granulocítico:

1. Uso preventivo. En la prevención de la disminución de granulocitos y el subsiguiente riesgo de infecciones, en pacientes que han mostrado y tienen un gran riesgo de desarrollar problemas infecciones secundarios a quimioterapia.

2. Uso terapéutico. Es la aplicación de factores de crecimiento en el momento en que se presenta la disminución de granulocitos o de fiebre secundaria.

Ambas indicaciones no se hacen en todos los pacientes, sino en aquellos con riesgo serio de infección. Para la mayoría de pacientes, la disminución de la dosis quimioterápica o su aplazamiento, permiten que los leucocitos (y los granulocitos) se recuperen en sus cifras normales. Este aspecto, el de limitar la indicación de factores de crecimiento, es importante ya que su coste es muy elevado.

De eritropoyetina:

La indicación más importante es en el tratamiento de la anemia secundaria a quimioterapia. este tipo de anemia no es muy frecuente en pacientes con CM, excepto en algunas enfermas recibiendo adriamicina o en las fases muy avanzadas de la enfermedad.

De hecho, es un recurso que disminuye la necesidad de transfusiones de sangre.