Indicaciones terapéuticas

De acuerdo. ¿Y el tratamiento?

Hay muchas maneras de tratar una paciente que ha recidivado. A nivel local, cabe nueva cirugía y/o radioterapia. A nivel sistémico, hormonoterapia, quimioterapia y terapias dirigidas. Su utilización dependerá de los mismos factores pronósticos que fueron determinantes para elegir el primer tratamiento y  de la localización y características de la recidiva. Una diferencia fundamental es que, en la recidiva, no solemos utilizar los tratamientos sistémicos de la primera vez, para evitar posibles resistencias al mismo.

¿Qué estrategia se sigue?

En primer lugar, se realiza un nuevo diagnóstico de extensión de la situación actual de la enfermedad. Se trata de saber con exactitud si estamos ante una recidiva solo local o bien la enfermedad se ha extendido más allá. Repetiremos pues las pruebas que sean necesarias (mamografía, gammagrafía, TACs, analíticas, etc) para objetivarlo.

¿Y si la recidiva se localiza solo en la mama que recibió tratamiento conservador?

Consideremos en primer lugar que se ha realizado tratamiento conservador previo y que todas las pruebas de extensión han sido ahora negativas. El pronóstico es bastante bueno si se dan las siguientes circunstancias:

*Solo hay recidiva en el lugar donde se localizó el tumor al comienzo del CM.

*Al microscopio corresponde a un carcinoma no invasivo (carcinoma in situ) de menos de 4 centímetros de diámetro mayor

*El nuevo diagnóstico de extensión ha sido negativo

*Cuanto más tiempo haya pasado desde el primer diagnóstico de CM y la recidiva, mejor, puesto que demuestra menor agresividad que si hubiera recidivado muy pronto.

Ante factores pronósticos muy favorables, puede plantearse la extirpación quirúrgica solo del nódulo recidivante, pero por lo general se prefiere la mastectomía. La mama irradiada no puede volver a recibir radioterapia.

¿Y si los hallazgos diagnósticos son menos favorables?

En este caso, además del tratamiento local de la recidiva correspondiente, estará indicado un nuevo tratamiento sistémico, hormonoterapia y/o quimioterapia, con nuevos medicamentos y pautas, ante la sospecha de que pueda haber células del CM más allá de lo local.

¿Y si la recidiva local se produce después de la mastectomía?

Es lo que se denomina recidiva en la pared torácica. En estos casos se inicia por la extirpación del nódulo, excepto si hay varios o se presentan con rasgos inflamatorios. Lo que que indicaría que el tumor se extiende a través de la piel, lo que imposibilitaría su extirpación.

Tras la cirugía, si ha sido posible, se suele aplicar radioterapia sobre la parte de pared torácica correspondiente a la mama ya extirpada con anterioridad. Después, se aplicará tratamiento sistémico según las circunstancias de la paciente (estado de receptores hormonales, presencia de HER2 neu, etc). Téngase en cuenta que alrededor de la mitad de pacientes con este tipo de recidiva, tienen células más allá de la pared torácica invadida.

¿Hay excepciones?

Sí, se pueden considerar aparte los casos de mujeres posmenopáusicas, con una pequeña recidiva en la pared torácica, que se ha extirpado e irradiado y que tienen receptores hormonales positivos. En estos casos se prefiere el tratamiento hormonal (cambiando de medicamento si estaba en tratamiento hormonal o la  había recibido con anterioridad)

Si a la persona en cuestión se le había practicado reconstrucción mamaria, ¿puede mantenerla pese a la recidiva?

Habrá que individualizar cada caso, pero es posible que deba retirarse el implante.

¿Y si junto con la recidiva local hay afectación de ganglios?

El procedimiento será semejante pero con seguridad se añadirá tratamiento sistémico.

¿Los casos con metástasis?

Los consideraremos a continuación junto con el tratamiento general de las metástasis o estadios IV

ESTADIOS IV 

El estadio IV, ¿es equivalente a metástasis?

En efecto, en la clasificación del CM por estadios la condición única y esencial para clasificar a una paciente en este estadio es la presencia de una o más metástasis, a distancia de la mama.

¿Existen localizaciones preferidas por el CM?

Por una parte señalemos que alrededor del 50% de metástasis a distancia se presentan en el esqueleto, seguido por pulmones, hígado, glándulas suprarrenales (situadas encima de los riñones), pericardio (estructura que envuelve y protege al corazón) y cerebro. Finalmente, una tercera parte de casos debutan primero con recidiva en la región de la mama afectada) y/ o en los ganglios regionales (los axilares, los supraclaviculares, los infraclaviculares) y después o al mismo tiempo,  se extienden a distancia.

Tenemos pues dos situaciones clínicas distintas, la paciente con CM cuya enfermedad se reproduce a nivel local y/o regional y luego surgen metástasis y la que de entrada hace esta segunda complicación.

Algunas mujeres con CM y metástasis presentan un determinado modelo (por ejemplo, solo metástasis óseas; pero con la evolución suelen aparecer en otras localizaciones).

Las metástasis, ¿son la situación más grave dentro del CM?

Por lo general, sí. Así como ha habido bastante progreso en el pronóstico de las mujeres con CM localizado en la mama, con o sin ganglios en la axila, el tratamiento de las metástasis solo ha aportado beneficios modestos. Algo más del 10% de todos los casos con metástasis de CM viven a los diez años del diagnóstico. La supervivencia media es entre 2 y 3 años.

Dentro del grupo de mujeres con metástasis, las más jóvenes, las que tiene  mejor estado general y menos cantidad total de tumor (suma de los tumores en todas las localizaciones metastásicas), las que tienen receptores hormonales positivos, que no tienen afectación de hígado, pulmones o cerebro y con un período prolongado sin que aparecieran las metástasis, consiguen con quimioterapia y/ o tratamiento hormonal, remisiones completas de la enfermedad. Son el 17% de todos los casos. Estas pacientes tienen, dentro del pronóstico general de las metástasis, más posibilidades de supervivencia prolongada.

¿Cómo se diagnostican las metástasis?

Ante la sospecha (mediante síntomas en alguna o en varias localizaciones) de metástasis, en una mujer con CM, deben ponerse en marcha una serie de recursos, que resumimos en la tabla 45

Entonces, ¿cómo debe tratarse una paciente con metástasis?

Es un tema complejo que debe partir de una base esencial. No estamos ante una situación en la que la curación sea posible, sino solo la paliación. Cuando la curación no es ya posible, debe ponerse en lugar prioritario la paliación y la calidad de vida.

La quimioterapia y el tratamiento hormonal, ¿ya no tienen utilidad?

En primer lugar, hay que hacer una evaluación muy cuidadosa de cada caso y establecer una correcta relación coste/beneficio. Al lado del coste, las consecuencias negativas de estos tratamientos, en forma de efectos secundarios –náuseas, vómitos, etc- , necesidad de acudir al hospital, de esperar, de permanecer mucho tiempo en el Hospital de Día, de pinchazos y exploraciones. Del lado del beneficio, valorar si al aplicar un tratamiento químico u hormonal, que pueda disminuir la cantidad de tumor,  mejora la calidad de vida de la paciente. Porque el hecho cierto es que lo que más altera la calidad de vida de la mujer con metástasis son los tumores.

Una primera norma es que si se llega a la conclusión de que el tratamiento puede beneficiar,  hay que aplicarlo. Siempre y cuando, claro está, queden tratamientos con capacidad potencial beneficiosa para la enferma. Nos referimos a que, es probable que en etapas anteriores de la enfermedad, la paciente haya recibido ya tratamientos hormonales y quimioterapias diversas. Muchas de estas terapias ya no son efectivas por las resistencia surgidas con su uso se han convertido en resistentes. Hay que valorar si nos quedan medicamentos que aún puedan ser efectivos.

Si es así, adelante. Se aplica el tratamiento que corresponda unas cuantas veces, si es beneficioso (disminución de las metástasis sin efectos secundarios graves y mejoría de la calidad de vida) se continúa. En caso contrario o se prueba otra pauta o se dejan estos tratamientos y se pasa a lo paliativo.

¿Y las pacientes con tumores luminales de tipo A, tan sensibles al tratamiento hormonal?

En efecto, en estos casos siempre hay que iniciar el tratamiento mediante un bloqueador hormonal (tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa, según estado menstrual y previos tratamientos), mantenerlos mientras haya respuesta positiva y cambiarlos cuando se hagan resistentes. De esta manera pueden obtenerse supervivencias prolongadas, con calidad de vida aceptable.

Y las pacientes HER2 neu positivo en estadios IV, ¿tienen tratamientos específicos?

Sí, en efecto. En el capítulo destinado a otros tratamientos sistémicos hemos descrito diversos productos efectivos en estas pacientes cuando se hacen resistentes al trastuzumab. En este sentido se ha demostrado una cierta eficacia de la asociación de trastuzumab con lapatinib y la de trastuzumab más pertuzumab. La asociación de lapatinib con capecitabina también debe ser tenida en cuenta.

En resumen, en mujeres con CM en estadios IV, HER2 positivo se intenta trastuzumab pero si no es efectivo, pueden conseguirse respuestas positivas con combinaciones duales, mencionadas en el párrafo anterior.

¿Y las pacientes con CM triple negativo?

Se tratan con las pautas habituales de quimioterapia, con citostáticos cuyas dosis máximas toleradas no superen las dosis máximas de los que  quizás se han aplicado con anterioridad como quimioterapia neoadyuvante.

Unos nuevos medicamentos probablemente útiles están en fase de evaluación. Se trata de los inhibidores PARP. Son un grupo de enzimas que participan en muchos procesos del funcionalismo celular, entre los que se encuentra la reparación de los defectos del ADN.  Tengamos en cuenta que muchos CMs triple negativos se acompañan de mutaciones BRCA. Estas mutaciones alteran el proceso de reparación del DNA, por lo que los inhibidores PARP podrían ser efectivos en su tratamiento.

METÁSTASIS CON TRATAMIENTO ESPECÍFICO

¿Hay situaciones de CM con metástasis que precisan tratamientos especiales?

Sí, por supuesto. Analizaremos las situaciones más destacadas.

 ¿Cúal es la actitud ante metástasis en el cerebro?

Son las más temidas, ya que incluso pequeñas metástasis puede ser causa de importantes incapacidades.

Algunas manifestaciones generales que alertan hacia las mismas pueden ser:

*Dolores de cabeza (cefaleas). Suele ser el síntoma inicial. Más severas por la mañana. Pueden acompañarse de vómitos sin naúseas.

*Convulsiones y pérdida de conciencia.

*Pérdida o disminución de la memoria, en esepcial a corto término; *Dificultades al hablar, en la concentración, confusión.

*Síntomas focales, como visión borrosa o doble visión (diplopía), disminución de la audición, falta de coordinación de los movimientos, cansancio, parálisis de una extremidad.

Ante su diagnóstico se precisa de un rápido tratamiento. Se empieza por cortisona o derivados, para disminuir el edema (acumulo de líquido) que suele acompañar a estas metástasis. Mejorados los síntomas, el tratamiento se basa en cirugía, quimioterapia y radioterapia.

Las mejores candidatas a la cirugía son las pacientes con una pequeña metástasis o un grupo bien localizado, que aparecen después de un largo período sin enfermedad tras el primer tratamiento del CM. Por lo general, después de la extirpación mediante cirugía, se indica radioterapia a todo el cerebro, para destruir otras células que puedan estar presentes y aún no visibles. Y , según el tipo de tumor, quimioterapia.

Pero si las metástasis son más numerosas o están situadas en varias localizaciones, entonces el tratamiento de elección es la radioterapia.

¿Y las del hígado?

Por lo general, significan un pronóstico severo y pocas pacientes pueden curar mediante cirugía. Un tema importante es el de la localización de las metástasis y los síntomas que producen: las mejores candidatas son aquellas en que las metástasis están localizadas en uno de los dos lóbulos del hígado, cuyo hígado restante no afectado por el CM es sano y  no tienen  ni ictericia ni ascitis. En los casos favorables se practica una extirpación de las metástasis o una hepatectomía parcial o extirpación parcial del hígado. Si se consiguen extirpar los tumores visibles, el porcentaje de curación es de alrededor del 25% de casos.

¿Y el transplante de hígado?

Puede plantearse, pero hay un riesgo importante de que el tumor se reproduzca después del mismo, por la elevada incidencia de micrometástasis en cualquier parte, con que lo más probable es la recidiva. Además, el tratamiento inmunosupresor que debería seguir la paciente para evitar el rechazo del transplante, podría facilitar el crecimiento de las células malignas.

¿Hay otras opciones terapéuticas en caso de metástasis en el hígado?

Un caso aparte es el de la presencia de tan solo alguna pequeña metástasis aislada, en personas que, por los motivos que determine el cirujano, no son buenas candidatas a la cirugía. En estos casos puede intentarse la crioablación de las mismas. La crioablación consiste en insertar una sonda (catéter) a través de la piel hasta la metastásis a tratar. La entrada del catéter va guiada mediante alguna técnica de imagen (ecografía, TAC o RNM). Cuando la punta del catéter está dentro del tumor, se inyecta gas argon a presión a través del catéter hacia el tumor, que lo congela y destruye.

Esta técnica solo está indicada en pacientes que, hasta el momento del diagnóstico de las metástasis en el hígado, respondieron bien a los tratamientos oncológicos.

Una amiga tuvo una compresión de la médula por unas metástasis del CM

Es una posible complicación de  metástasis óseas localizadas en la columna vertebral. El tumor puede comprimir la médula espinal (gran ramillete de nervios situados en el medio de las vértebras cervicales, dorsales y lumbares, que conectan el cerebro con el organismo). Las consecuencias pueden ser dolor en la localización vertebral y debilidad de las extremidades que, de no resolverse, podrá llevar a su parálisis.

El tratamiento es urgente. Se combina el anti-inflamatorio mediante cortisona o alguno de sus derivados, seguido de modo inmediato de radioterapia, que es muy eficaz para destruir la masa tumoral. A veces hay que asociar cirugía para disminuir la presión de la metástasis sobre la médula espinal.

¿Y las metástasis en los huesos?

Son las más frecuentes, afectan en vida a un 50% de pacientes con CM. En necropsias se hallan en el 70% de casos. Su tratamiento depende, una vez más, del estado de los receptores hormonales. Si son positivos, se utiliza hormonoterapia, si negativos, quimioterapia. Las pacientes que responden ven disminuido el dolor y pueden reanudar sus actividades habituales.

Las respuestas a la terapia hormonal tienen una duración mediana de unos 14-15 meses, pero siempre se detectan pacientes con prolongadas respuestas por años.

La duración de la respuesta a la quimioterapia es algo menor, con una  mediana de unos 10 meses.

Al hablar de los bifosfonatos hemos aludido a su efectividad como complemento del tratamiento de las metásis óseas. ¿Hay que añadir algo al respecto?

En caso de desarrollarse metástasis en extremidades o caderas, aumenta el riesgo de fractura. El tratamiento inicial se basa en bifosfonatos, asociados según los casos a radioterapia y/o quimioterapia y/o hormonoterapia.

Los bifosfonatos disminuyen el dolor en los huesos afectados, los fortalecen y quizás reducen el riesgo de fractura. Si en un momento determinado se percibe el riesgo de fractura mediante los estudios de imagen, se consulta al cirujano ortopeda.

¿Alguna terapia dirigida contra las metástasis óseas?

Disponemos de denosumab, positivo por su acción ya comentada de inhibición sobre los osteoclastos y la reabsorción ósea.

¿Y la radioterapia?

Es un tratamiento paliativo muy efectivo para disminuir el dolor óseo secundario a metástasis locales, que previene fracturas y cura fracturas óseas patológicas, es decir, secundarias al CM.

Peor en caso de afectación ósea diseminada son preferibles los llamados radionúclidos, que llegan a todos las localizaciones patológicas.

¿Y la hipercalcemia?

Es una complicación consistente en el aumento de calcio en sangre. El calcio extra puede ser causado por el propio tumor, pero más bien es secundario a metástasis en los huesos. Si se detecta, se rehidrata a la paciente, se tratan las metástasis óseas en la forma señalada y se prescriben bifosfonatos. Estos detienen el flujo de calcio desde el hueso a la sangre.

¿Puede resumirme el tratamiento de las metástasis óseas?

Como ha podido ver, disponemos de varios medios paliativos. Como tratamiento oncológico, hormonoterapia o quimioterapia, combinados con radioterapia paliativa o radionúclidos. Acompañados de bifosfonatos.

No hemos hablado de las metástasis a los pulmones

Así como se ha progresado el tratamiento quirúrgico de metástasis de CM en otras localizaciones, su lugar  en metástasis a  los pulmones no es muy claro. De hecho, las posibilidades de aumentar la supervivencia de las pacientes con metástasis pulmonares secundarias a CM radican más en el tratamiento médico (hormonoterapia y/ o quimioterapia) que en el quirúrgico.

En primer lugar, hablemos de metástasis pulmonares, luego nos referiremos a la pleura. En el caso de sospecha de metástasis en un pulmón, ante todo, hay que asegurarse de que las imágenes detectadas en los pulmones, corresponden a metástasis. Porque a veces se trata de un segundo cáncer, iniciado en el pulmón e independiente del CM. Y con un tratamiento muy distinto. Por ello es importante extirpar tejido metastásico pulmonar para el diagnóstico diferencial con un cáncer de pulmón. Si el estudio al microscopio del tejido extirpado confirma que se trata de una metástasis, debe evaluarse la positividad o negatividad de los receptores hormonales o si se sobreexpresa  HER2. Todo ello, para planificar mejor el tratamiento médico

Si se confirma que se trata de metástasis del CM, las posibilidades curativas mediante su extirpación son bajas, pero algunas pacientes pueden beneficiarse.

¿Un segundo cáncer?

Desde hace muchos años se conoce que las personas que desarrollan un tumor tienen mayor posibilidad de ser diagnosticadas de otro distinto del primero. Esta susceptibilidad a desarrollar tumores tiene que tener una base genética que un día u otro se descubrirá.

El caso es que ante una metástasis, y siempre que sea posible sin ser excesivamente agresivo, conviene biopsiarla, para descartar que, en realidad no se trate de otro tumor.

 ¿Cómo se define un segundo tumor?

Su  histología (estudio al microscopio del tejido extirpado) debe ser distinta del primero y ambas bien evidentes de los tumores que representan; deben localizarse en órganos distintos y por supuesto, demostrarse que no son uno metástasis del otro.

En el caso de que se demuestre un segundo tumor, cada uno tendrá tratamiento propio e independiente.

En el caso de un segundo tumor después del CM, ¿Cuáles son las localizaciones más frecuentes?

El más frecuente es en la otra mama (42 % de casos), seguido de colon (14%), ovario (8%) y útero (7%).

En la otra mama el riesgo es mayor en mujeres con CMs receptores hormonales negativos y fuerte historia familiar de CM que en las receptores positivos. Se supone que es debido a que las segundas reciben tratamiento hormonal que puede actuar como preventivo en la otra mama.

En conjunto, el riesgo de desarrollar un segundo tumor es una complicación a tener en cuenta tanto por parte de los médicos como de las propias enfermas, para facilitar la detección precoz del segundo tumor y no confundirlo con metástasis.

¿Y la afectación de la pleura?

Si las células del CM se extienden a la pleura, la respuesta es la formación de líquido o derrame pleural. Recordemos que el pulmón está envuelto o protegido por dos sacos pleurales y que cada uno consta de pleura visceral (la que está en contacto con el pulmón) y pleura parietal (la que lo hace con la pared torácica). En situación de normalidad hay un espacio virtual entre ambas. En caso de afectación, la agresión ejercida por las células tumorales sobre la pleura, provoca la salida de líquido. La presencia de líquido disminuye la excursión del pulmón entre la inspiración (entrada de aire) y la espiración (salida del mismo), por lo que los primeros síntomas de derrame pleural son disnea (sensación de falta de aire), cansancio a pequeños o medianos esfuerzos y dolor en la zona afectada.

¿Y el tratamiento?

Se practica una toracentesis que consiste en drenar  hacia el exterior el líquido pleural mediante la colocación de una aguja entre dos costillas. Para que no vuelva a reaparecer el líquido en la misma localización, y aparte del tratamiento oncológico que se considere adecuado, se suele introducir, también mediante una aguja y después de drenar  al máximo posible, el líquido pleural, una sustancia irritante (tal en polvo o un antibiótico). Entonces se produce un proceso irritativo que causa tejido de cicatriz que hace que el pulmón quede pegado a la pared torácica y sin espacio para nuevos derrames. Este procedimiento se denomina pleurodesis. Con el mismo se suele conseguir una mejoría prolongada en la respiración

Tengo entendido que puede haber derrame pericárdico

En efecto, una posible metástasis en casos avanzados  de CM es al pericardio (saco que rodea al corazón). Como respuesta, se forma el llamado derrame pericárdico. El líquido presiona al corazón que no funciona bien. Pueden bloquearse los vasos linfáticos, con frecuentes infecciones bacterianas o por virus. Se corre el riesgo de una grave complicación, el taponamiento cardíaco.

¿Cuales son sus síntomas?

Puede no haberlos, por lo menos al principio o bien presentarse con disnea (falta de aire), tos, dolor en tórax, taquicardia (latidos cardiacos rápidos), respiración también rápida, cansancio, ansiedad. Como ve, no son síntomas específicos.

Para el diagnóstico se practican radiografías de tórax, ecografías, electrocardiograma. La pericardiocentesis se utiliza para extraer el líquido, tanto para diagnóstico como para descomprimir el corazón. Se realiza mediante una aguja a través de la pared del tórax. Como el derrame puede repetir, se suele dejar un catéter para que el líquido siga su drenaje. Hay una serie de medidas quirúrgicas (esclerosis pericárdica, pericardiotomía, pericardiectomía) , para intentar solucionar el problema.

Pero un tratamiento también efectivo del derrame pericárdico en CM es mediante radioterapia. Se han observado buenos resultados en el 70% de pacientes.

La quimioterapia también es útil en la prevención del derrame ya tratado mediante pericardiocentesis. En el 60% de casos es posible estabilizarlo.

CANTIDAD Y CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES MUY AVANZADAS

Hablemos de calidad de vida, ¿como se mantiene en las pacientes con metástasis de CM?

Este es, muchas veces,  el primer objetivo. El diagnóstico de metástasis se acompaña de gran alteración psicológica  (ver capítulos XV y XVI) para la mayoría de enfermas y de sus familiares. Pero aparte de los aspectos psicológicos, las pacientes deben ser vigiladas y controladas en cuanto a la presencia de dolor, fatiga, y de cualquier síntoma que se presente y esté relacionado con las metástasis.

En las etapas finales de la enfermedad acuden a los domicilios los equipos de tratamientos paliativos (compuestos por médico, enfermera, psicólogo, etc). Son de una gran utilidad para mantener en lo posible la calidad de vida de las pacientes.

Porque en estas pacientes que no han curado, ¿habrá un momento en que habrán superado todos los  tratameitnos efectivos? Entonces, ¿Cómo se hace la transición de curable a incurable?

Es probable que este sea el tema más difícil y delicado en la estrategia global del tratamiento del CM. Las fronteras entre lo curable y lo incurable, no son siempre lineales y precisas. El objetivo, en esta situación, es el de promover el cuidado paliativo y mejorar en lo posible la calidad de vida.

Pero¿qué quieren en realidad las pacientes?

Es muy duro para las pacientes reconocer y aceptar que se está fuera de las opciones curativas o las que podían prolongar la supervivencia. Porque siempre parece que puede haber una quimioterapia más o un nuevo procedimiento.

¿Cómo responden los médicos a estas expectativas planteadas más allá de razonable?

Es tanta la presión que a veces los médicos se ven tentados a prescribir fútiles tratamientos, muy costosos en términos económicos y que no mejoran la supervivencia ni la calidad de vida. Tener que ir al hospital, esperar, ser sujeto de análisis y pinchazos, efectos secundarios indeseables, no es la mejor manera de transcurrir los últimos meses o semanas de vida. Por lo general, a cambio de nada, aunque aquí hacemos la excepción (que comentaremos en el capítulo XVII, en el apartado dedicado a Ensayos clínicos) de las pacientes que participan en ensayos fase I.

Debe ser muy complicado afrontar, por parte del personal sanitario, estas situaciones. Y más con el escaso tiempo de que disponen

Déjeme que la responda con una extraordinaria y visionaria frase  de F. Kafka: “Es fácil escribir una prescripción para un medicamento, pero hablar a la gente que sufre es más, mucho más difícil”

Es un tema a debate, hoy en día muy activo en países como USA. La asistencia a los pacientes muy avanzados y los terminales, polémica que centran en el cáncer por sus costosos tratamientos que exigen frecuentes hospitalizaciones.

¿Y los oncólogos?

Hacen lo que mejor saben aunque a veces se les critica por considerarles optimistas en exceso acerca de la eficacia de sus terapéuticas (hormonoterapia y quimioterapia). Pero pacientes, familiares, asociaciones, periodistas y la Sociedad en conjunto piden e incluso exigen con frecuencia no detener los tratamientos agresivos contra el cáncer, incluso en el sector de pacientes deshauciados.

¿Y la industria farmacéutica?

Recordemos las palabras de la doctora Sonia Braga, que en parte recogíamos en nuestro prólogo. ¿Por qué centramos en la quimioterapia el debate sobre los cuidados a los pacientes deshauciados? ¿Por qué no se investigan cuestiones que no tienen que ver con los citostáticos? Porqué, dice la doctora, los ensayos clínicos dependen de la industria farmacéutica para su realización. Gran tema para el debate. Diversos estudios apuntan a que, en los últimos 30 días de vida, reciben quimioterapia el 20% de pacientes terminales y el 10% en los últimos 15 días. Como la quimioterapia produce toxicidad, entre el 6 y el 18% de estos pacientes precisan ingresos hospitalarios y costosos tratamientos de soporte.

Todo ello sin que aumente su supervivencia ni mejore su calidad de vida.

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