¿Que significa pronóstico?

En la Historia de la Medicina se atribuye desde siempre una gran importancia al arte de pronosticar.

Con Hipócrates se inicia el pronóstico científico. Los médicos hipocráticos denominaron Progignoskein al conocimiento del pasado, del presente y del futuro del enfermo. Superaron la mera predicción, ya que el Progignoskein se basó en la técnica médica, es decir, en la experiencia y en las observaciones previas acumuladas. Les motivaba el prestigio social que conseguían con un pronóstico acertado, pero sobre todo porque el médico capaz de pronosticar “trataba mejor a sus pacientes” Según la regla hipocrática, aún válida en la actualidad, “sabiendo pronosticar se sabe a quién, cuándo y cómo hay que prescribir el régimen terapéutico”.

La esencia del arte de pronosticar es establecer la conexión entre el antes (pasado), el ahora (la exploración) y el futuro (de la enfermedad y del enfermo). Ello ha permitido y permite, alcanzar uno de los sueños de la  humanidad: la previsión del futuro convertida en conocimiento técnico. Es decir, la realización de la más ambiciosa de las consignas de Augusto Compte: “Voir pour prévoir et prévoir pour pouvoir”.

Durante muchos años, en la historia de la oncología se prestó poca atención al pronóstico que iba implícito con el diagnóstico. En los últimos 30 años ha habido importantes cambios, que repercuten en positivo al CM

¿Cuándo se habla de superviencia a los 5 o los diez año, ¿significa que solo viviré 5 o 10 años?

Como ya hemos dicho se trata solo de términos médicos. Esto no significa que usted solo vivirá 5 o 10 años. Observe que las cifras de supervivencia se dan en porcentajes, es decir, la proporción de personas que se controlan en determinados protocolos y que siguen vivas a los 5, 10 o más años. Pero como  persiste un cierto riesgo de que el CM recidive, no se habla de curación definitiva sino de probabilidad.

¿Qué es un factor de pronóstico?

Se define como un dato o medida tomada en el momento del diagnóstico o del tratamiento local que se relaciona con los resultados posteriores (supervivencia global, control local de la enfermedad, etc).

Conviene aquí distinguir entre factor de pronóstico (tal como lo hemos definido) y factor predictivo. Este es un dato que permite predecir la respuesta o falta de respuesta a un tratamiento determinado. Los factores predictivos suelen ser demostrados en ensayos clínicos comparativos (randomizados, ver en capítulo XVIII).

Los factores de pronóstico se pueden agrupar en generales, anatomopatológicos, moleculares y terapéuticos (ver tabla 50).

¿Cuáles son los factores pronósticos generales?

Son los siguientes:

*Edad: la edad es un importante factor pronóstico. Señalar que las mujeres muy jóvenes, menores 35 años, con CM , suelen tener tumores agresivos, de grados III, receptores hormonales negativos y frecuente invasión linfática y o vascular sanguínea, con pobre pronóstico. Aunque más que en un hecho biológico radique quizás en el retraso en el diagnóstico precoz y estadios más avanzados.

Pero una reciente aportación de Partridge y cols pone en duda estas aseveraciones. En efecto, en una revisión de 21.818 mujeres con CM y menores de 40 años llegaron a la conclusión de que la edad joven no era un factor pronóstico independiente de retraso en el diagnóstico o de estadios más avanzados. Es un tema para revisión..

El pronóstico también empeora en mujeres de más de 70 años, por los motivos que se explican en “CM en la tercera edad”, en el capítulo XVIII.

*Diagnóstico precoz: Con las contradicciones y polémicas que surgen ante la relación coste/beneficio de las campañas de screening recogidas en el capítulo correspondiente, hay datos que muestran una reducción de la mortalidad por el screening mamográfico, La duda surge de si ello se debe a un efecto real preventivo de las metástasis por el diagnóstico precoz o a que se detectan más carcinoma in situ, muy curables.

*Diagnóstico clínico precoz. Cada vez aumenta la proporción de mujeres con CMs con tumores pequeños, sin ganglios y sin metástasis, por tanto muy controlables. Son diagnósticos logrados por la propia paciente en colaboración con su médico general o ginecólogo. Se calcula que corresponden a un 50% de diagnósticos de CM. Ello se debe a la progresiva concienciación de las mujeres con respecto al CM y a la propia de los médicos generales

¿Y los anatomopatológicos?

El primero es el tipo tumoral, siendo el carcinoma in situ el de mejor pronóstico y el más grave el carcinoma inflamatorio.

En segundo lugar, el grado, ya que el grado I tiene mejor pronóstico que el III y el II representa una situación intermedia. El grado, determinado mediante la clasificación de Nottingham, es un factor pronóstico muy importante en pacientes con CM invasivo. Algunos autores sugieren que debería incorporarse a la clasificación en estadios.

En tercer lugar,  un factor adverso es la invasión linfovascular.En efecto, esta se correlaciona con la posibilidad de desarrollar ganglios linfáticos metastáticos y metástasis a distancia..

Los receptores hormonales positivos indican mejor pronóstico que los negativos, por lo menos en los primeros años desde el diagnóstico.

¿Y los moleculares’

Recordemos, en primer lugar la nueva clasificación que señala a los CM luminales A como de mejor pronóstico que los luminales B, de estos mejor que los HER2 y los basales y triples negativos como los más severos.

Tratamiento y pronóstico

¿Tiene que ver el tratamiento con el pronóstico?

Por supuesto. Analicemos dos aspectos distintos. En primer lugar, el valor del tratamiento local y regional. Disponemos de una serie de estudios comparativos (randomizados) que demuestran una relación positiva entre el control loco-regional mediante  tratamiento adecuado  y la supervivencia global de las pacientes. Además, la disminución de las recidivas locales se acompaña de menos mortalidad a los 15 años del tratamiento.

Por tanto, el primer objetivo y un factor pronóstico muy importante, es el éxito del tratamiento local.

He leído hace poco que bastantes mujeres con tratamiento conservador, debían volver a ser intervenidas por recidiva. ¿Es cierto?

Dada la importancia pronóstica del control local del CM, las recidivas son muy preocupantes. Unas serán debidas a la propia agresividad de la enfermedad pero creo que ha llegado ya el momento de que se establezcan más controles de calidad en los hospitales. Las intervenciones oncológicas y el tratamiento en conjunto deben estar en manos expertas. La experiencia depende de la personalidad de cada uno y del número de intervenciones o tratamientos que realiza cada año. Y por supuesto, de los resultados. Sería conveniente que los centros hospitalarios, públicos y privados, hicieran públicos sus resultados en CM. Sería sin duda un dato importante a la hora de elegir donde y con quien una se trata.

Me parece lo más elemental del mundo.

Sigamos con el valor pronóstico del tratamiento. El tratamiento adyuvante, cuando está indicado y bien aplicado, también es un factor pronóstico importante.

¿Y los clínicos?

La extensión anatomoclínica de la enfermedad (tamaño del tumor, ganglios afectados y metástasis a distancia, es decir la clasificación TNM y/o estadios)  es un parámetro fundamental ya que el pronóstico varía del todo si un CM es diagnosticado en fase local o extendida.

Factores predictivos

¿Y los factores predictivos?

El más importante es el estado de los receptores hormonales. Las pacientes con receptores positivos tienen una doble ventaja: la de beneficiarse de la terapia hormonal y de un cierto mejor pronóstico que las receptores negativos.

Por otra parte, el estado de HER2 es un importante factor predictivo para la indicación de trastuzumab.

 Factores fundamentales y pronóstico porcentual

Junto con todos estos datos me pregunto, ¿cuales son los  fundamentales en el pronóstico?

Con el tamaño del tumor y su grado, número de ganglios axilares afectados, en los casos sin metástasis, es posible la valoración del pronóstico de una enferma en concreto

¿Puede darme el pronóstico en porcentajes?

Hagamos primero unas consideraciones previas. En España, a los 5 años del diagnóstico y/ o primer tratamiento, viven el 78% de mujeres diagnosticadas de CM por el 71% a los diez años. Como ya le comenté, se trata de una supervivencia global, que no tiene en cuenta edades, estadios ni si la paciente se halla o no libre de enfermedad. Este porcentaje es similar al europeo (76%) y esta muy poco por debajo del norteamericano (81%).

En cuanto a mortalidad, en España fallecen al año algo entre 9.000 y 10.000 mujeres por CM (más de 6.000 mujeres a consecuencia del CM). La edad media del fallecimiento es a los 66 años.

Porcentajes pormenorizados de los distintos estadios los ofrecemos en la tabla 51

 ¿Y más allá de los 5 años?

Podemos recoger los datos proporcionados por investigadores del Cancer Research británico, que estudiaron la supervivencia de pacientes con CM a los 10 y 20 años del diagnóstico. Datos válidos para pacientes de aquél país pero que, más o menos, podemos extrapolarlos. Estudiaron pacientes con CM invasivo, no carcinomas sin situ. Dichos investigadores estimaron que el 72% de pacientes vivirían al menos 10 años y que 64% lo harían a los 20 años.

El progreso es evidente pero la mortalidad y las complicaciones de los tratamientos siguen representando una Odisea.

Pronóstico del carcinoma inflamatorio

 No hemos hablado del pronóstico del carcinoma inflamatorio

Se trata de un CM muy agresivo, por su rápido y excesivo crecimiento, ya en el momento del diagnóstico y con probables recidivas después del tratamiento. Hace unos años su pronóstico era grave, con una supervivencia mediana de 18 meses. Pero utilizando un tratamiento que empieza por quimioterapia neoadyuvante y que, según los resultados se combina con cirugía y/o radioterapia, seguido de quimioterapia adyuvante, se consigue la supervivencia a los 5 años del 30% de pacientes. Menos de la mitad que en el resto de pacientes, pero no deja de ser un importante primer paso adelante.

SEGUIMIENTO DE LAS PACIENTES TRATADAS POR CM

¿Por qué es necesario el seguimiento de las pacientes ya tratadas?

Un primer motivo es la detección de una posible recidiva, sea local, ganglionar o a distancia. Aunque la mayoría aparecen durante los 5 años del diagnóstico, el CM siempre puede recidivar, aunque hayan transcurridos muchos años.

Un segundo motivo es el de detectar y controlar los posibles efectos secundarios de los tratamientos, no sólo a corto plazo, sino a medio y largo plazo. Recuerde, por ejemplo, que las terapias hormonales se administran durante al menos cinco años y que algunos efectos adversos de la quimioterapia pueden presentarse al cabo de años de aplicada.

Entonces, ¿qué conviene hacer?

Me atengo a las recomendaciones de la American Cancer Society (ASCO), que me parecen las más juiciosas. Digo esto porque no conviene sobrecargar a la paciente con exploración alguna que no se haya demostrada efectiva en el seguimiento.

Porque hemos observado la angustia que sienten  muchas pacientes cuando cada X meses deben someterse a nuevas exploraciones, a sobres cerrados, a análisis. Hasta que el médico no les asegura que están bien no se calma la angustia que vuelve a reanudarse ante el nuevo control.

Por tanto, hay que ser muy serio y responsable a la hora de solicitar exploraciones a una persona tratada y, en el momento actual, sin enfermedad.

¿Qué recomienda pues ASCO?

Vea usted la tabla 52 en que se resumen dichas recomendaciones. Al respecto deseo comentarle varios aspectos.

¿Cuales son?

En primer lugar, la clara división entre prácticas de seguimiento recomendadas y no recomendadas. Para ello han seguido un criterio estricto: solo incluir entre los controles recomendados aquellos que se han demostrado efectivas, tanto para mejorar el pronóstico de las pacientes,  mantener su estado general de salud , detección y tratamiento de los posibles efectos secundarios y de la recidiva, si se produjera.

Estas recomendaciones subrayan la importancia del control periódico por parte del médico para detectar signos o síntomas de recidiva, de la mamografía y de la autoexploración periódica.

Usted ya lo ha señalado antes, pero desearía que me ampliara un poco más la utilidad de la autoexploración mamaria.

La autoexploración mamaria no sustituye por supuesto a la mamografía, que debe realizarse en los plazos que señalan las recomendaciones. Pero tenga en cuenta un dato muy importante: la gran mayoría de recidivas las descubren las propias pacientes entre visitas. Por tanto, la autoexploración, bien realizada como decíamos, es, en la etapa de seguimiento, un importante instrumento de detección de recidivas.

Bien, pero aparte de ello, ¿a qué síntomas o manifestaciones debo atender que me señalen que la enfermedad ha regresado?

Tal y como se señala en la misma, los signos y síntomas reseñados deben tomarse comos señal de alerta en caso de ser de nueva aparición y  persistentes, continuados, no esporádicos.

¿Y el apartado de exploraciones no recomendadas?

Son aquellas cuya utilización no han sido útiles en prolongar la vida de las pacientes con CM (ver tabla 54)