REHABILITACIÓ

LA FISIOTERÀPIA EN EL CÀNCER DE MAMA

La perllongada supervivència de pacients amb càncer de mama ha evidenciat la necessitat que les dones mastectomizades facin rehabilitació. Aquesta ha de ser una faceta imprescindible en els programes terapèutics coordinats i abordada conjuntament per un equip interdisciplinari format per metges, infermeres, fisioterapeutes, treballadores socials, pacients i familiars.
Fins fa poc temps, els esforços mèdics es centraven en la problemàtica curació més que en la rehabilitació posterior de les pacients. Però igual que en altres malalties cròniques (el càncer és una malaltia crònica) s’han d’afrontar tots els problemes relacionats.
El de la qualitat de vida de la supervivència ha estat plantejat recentment. No és un concepte nou i només expressa que la cura mèdica dels pacients no comença i acaba amb estrictes mesures diagnòstiques i terapèutiques, també ha d’anar encaminat a prevenir i tractar les seqüeles que es puguin produir, no acceptant com a “mal menor” limitacions funcionals, o dolors que augmenten la dependència i redueixen el benestar minvant la qualitat de vida òptima.
En el tractament global de la dona mastectomitzada la fisioteràpia ocupa un lloc important tant per prevenir complicacions com paratratar les que es presentin i mantenir les millores aconseguides.

LA FISIOTERÀPIA COM PREVENCIÓ

Un cop superats els inconvenients postoperatoris immediats, donaran començament els programes de rehabilitació física, amb moviments actius i passius per, després de eliminades les sutures, passar a exercicis més complexos.
En una primera fase és essencial aconseguir la recuperació de la mobilitat de l’articulació de l’espatlla.
La intervenció de fisioteràpia, indicant els exercicis adequats, s’ha d’iniciar com més aviat, a les 24-48h després de la intervenció quirúrgica, sempre comptant amb l’autorització del cirurgià o ginecòleg que hagin efectuat la intervenció.

Es proposarà fer:

Exercicis respiratoris

> Respiracions profundes abdominals i toràciques: inspirar i expulsar l’aire lentament

Moviments suaus i progressius de l’articulació de l’espatlla en tots els plans de moviment, sense arribar a forçar.

> Flexió, extensió i rotacions interna i externa. Al principi poden ser ajudats amb l’extremitat de l’altre costat per, progressivament, convertir-se en actius

Moviments de la resta d’articulacions de l’extremitat (colze, canell i mans)

> Flexió i extensió de colze
> Flexió, extensió i rotació de canell
> Obrir i tancar la mà
> Moure els dits en totes direccions
Quan es tingui l’alta hospitalària cal continuar fent a casa els exercicis de l’extremitat intervinguda, amb l’objectiu de recuperar la funcionalitat, i afegir algun exercici físic general suau: per exemple caminar cada dia.
En aquesta fase es poden anar incorporant progressivament estiraments de l’extremitat per evitar retraccions en l’articulació de l’espatlla que anirien limitant la funcionalitat.
Al principi és possible que es tingui por a estirar massa a causa de la cicatriu, s’haurà de mantenir la cicatriu elàstica mitjançant massatge i oli o crema adequada i progressivament s’anirà guanyant confiança.

Alguns dels exercicis que es poden fer són els següents:

> Elevació del braç cap endavant obrint i tancant la mà per afavorir la circulació limfàtica
> Exercicis actius realitzats amb les dues extremitats: elevació i descens de les espatlles i rotacions cap endavant i cap enrere
> Elevació dels braços
> Exercicis combinats:
– Portar-se la mà al clatell
– Tocar-se l’orella contrària passant la mà per sobre del cap
– Cordar-se el sostenidor
– Agafar-se les dues mans per darrere del clatell
– Agafar-se les mans per darrere de la cintura
– Elevar el braç pujant els dits per la paret situada de front i de costat a ella
– Tocar la paret fent cercles en sentit de les agulles del rellotge i en sentit contrari
– Elevar el braç per sobre del cap i, en aquesta posició, flexionar i estendre el canell
El fisioterapeuta farà una supervisió de la realització dels exercicis, comprovant que és correcta, per evitar conseqüències provocades per una pràctica incorrecta i assessorarà sobre la progressió recomanable.
Els exercicis s’han de fer buscant el moment adequat, no de forma rutinària, prenent consciència de la postura i del moviment, de la posició de la resta del cos i dels efectes de cada moviment. Si cal s’aconsellarà que es facin davant d’un mirall.

És molt important saber QUÈ exercicis s’han de realitzar, COM s’han de fer i amb QUÈ intensitat i fer un seguiment.

S’ha de mantenir l’extremitat en una posició de repòs correcta per evitar l’edema:

> Estirada al llit, si es nota el braç cansat, es pot posar sobre un coixí
> Posició de relaxació asseguda reposant el braç sobre un coixí i elevat per sobre del nivell del cor.

Serà prioritari evitar la inactivitat. Mou-te! com indica el Codi europeu contra el Càncer

Moltes dones experimenten fatiga, que relacionen amb la quimioteràpia. És cert que alguns d’aquests medicaments ocasionen graus d’atròfia muscular, per tant és un factor a tenir en compte. Si es presenta, és difícil de prevenir, ja que, en molts estadis del càncer de mama, la quimioteràpia és imprescindible.

Però la fatiga és un quadre complex de múltiples causes. Dues d’elles, poden evitar-se. Ens referim a la manca d’exercici ia l’obesitat. Aquests dos factors se sumen i són causants, en bona part, del quadre de fatiga. L’obesitat s’intentarà prevenir amb una dieta adequada.

L’activitat física suau i constant pot prevenir l’atròfia muscular i ajudar a mantenir una adequada qualitat de vida.

Progressivament, i segons la condició física prèvia de cada persona, es pot anar augmentant la proposta d’activitat física: fer passejades més llargs preferentment en un medi natural (el camp, la platja), natació suau, tai-txi …

Si la mobilitat de l’espatlla és dolorosa i / o no s’ha recuperat el moviment, serà recomanable continuar fent tractament de fisioteràpia ambulatori fins que es normalitzi la funció.

La dona amb càncer de mama ha de ser una dona físicament activa, com més millor, excepte si hi ha limitacions per la malaltia. Però aquest no és el cas en la majoria d’estadis inicials.

La majoria d’activitats pot fer però serà necessari tenir en compte els hàbits higiènics i recomanacions per prevenir el limfedema (inflor de l’extremitat), una de les principals complicacions.

El LIMFEDEMA és l’edema provocat per l’obstrucció d’un vas limfàtic.

És important saber reconèixer les situacions que poden comportar risc i tenir-presents, ja que es tracta d’una situació crònica.

> Portar roba interior adequada que no pressioni
> Evitar les peces que comprimeixin l’extremitat
> No deixar el braç penjant fora del llit al descans nocturn
> No portar anells, polseres o rellotges que comprimeixin l’extremitat del costat afectat
> La bossa s’ha de dur al costat contrari al de la intervenció quirúrgica
> No és recomanable aixecar objectes que pesin
> No és recomanable realitzar treballs que requereixin mantenir els braços en alt
> Cal evitar fer activitats de forma mantinguda, que suposen un gran esforç de l’extremitat: planxar, utilitzar el pal de fregar, netejar vidres, esports que impliquin exercicis repetitius del braç
> Es recomana no prendre la tensió arterial en l’extremitat del costat intervingut

Com que la pell una de les principals portes d’entrada de les infeccions i existir un dèficit immunitari de la zona, cal tenir una cura especial de la pell:

> Utilitzar sabons neutres en la higiene diària, assecar bé la pell i hidratar amb cremes adequades
> Evitar lesions o infeccions: cremades, talls, esgarrapades d’animals domèstics
> No perforar la pell ni per extraccions ni puncions. Està contraindicada l’acupuntura en l’extremitat del costat de la intervenció
> Evitar excessiva calor al braç (vigilar el contacte amb el forn, la planxa …) Prendre el sol amb prudència.

S’ha de mesurar la circumferència del braç segons indicació del fisioterapeuta, en tres zones: nina, meitat del braç i meitat de l’avantbraç si es nota alguna modificació, ja que permet detectar, de forma precoç, un augment de volum que indiqui l’inici de l’aparició d’un limfedema.

Un tractament de fisioteràpia postquirúrgic adequat, la integració dels exercicis d’extremitat intervinguda en les AVD (activitats de la vida diària), mes el respecte per les normes pot prevenir l’aparició de futures complicacions.

LA FISIOTERÀPIA EN EL TRACTAMENT DE LES COMPLICACIONS
Tant la cirurgia com la radioteràpia poden causar complicacions que requereixin un tractament de fisioteràpia. Moltes d’aquestes complicacions es desenvolupen per tractaments incorrectes.

El limfedema és la complicació més freqüent, però no l’única; l’alteració de la mobilitat d’espatlla també ho és i, en alguns casos la retracció del múscul pectoral com a conseqüència de la radioteràpia.

Tractament

1. De l’limfedema
2. De l’articulació de l’espatlla
3. De la cicatriu en cas d’adherències

1. De l’LIMFEDEMA.

Alguns factors afavoreixen la seva aparició:

> L’extirpació de ganglis limfàtics axil·lars
> Fibrosis local per radioteràpia o cicatrius
> Disminució de l’activitat muscular regional
> Sistema limfàtic propi de la dona (no totes les dones a les que se’ls ha extirpat la cadena ganglionar axil·lar i han rebut tractament de fisioteràpia han desenvolupat un limfedema).
> El sobrepès no augmenta la incidència però, si apareix, sol ser més voluminós.

La formació del limfedema i la seva localització depèn dels nòduls limfàtics extirpats i de la quantitat de conductes que els han pogut substituir.

Pot aparèixer de forma precoç o després d’anys de la intervenció quirúrgica.

Com tractar

Un cop diagnosticat el limfedema, el tractament s’ha d’iniciar de manera immediata per evitar que augmenti i aquest ha de ser regular perquè sigui eficaç.

Té dues fases:

A. Fase de descompressió.

Tractament intensiu, diari (dilluns a divendres) durant 2-3 setmanes. El tractament a realitzar serà:

– Drenatge limfàtic manual (DLM)
– Embenat
– Exercicis amb l’embenat

Drenatge limfàtic manual (DLM)

L’objectiu del DLM és aconseguir la reabsorció del limfedema i activar la circulació limfàtica superficial.

El Drenatge Limfàtic Manual ha de ser personalitzat, adaptat a cada pacient i s’ha d’anar adaptant a mesura que es modifica el limfedema amb el tractament.

No ha de provocar dolor ni irritació de la pell.

Embenat

L’objectiu és augmentar l’absorció de la limfa, disminuir el flux del sistema venós i augmentar el retorn.
Es realitzarà l’embenat després de cada sessió de DLM
Ha d’estar adaptat a cada pacient.
És molt important posar-ho correctament, no ha de causar molèstia i s’ha de mantenir tenint el braç actiu.
El embenat inclou tota l’extremitat, des dels dits (deixant les puntes lliures) fins a l’aixella.
Hi ha diferents tipus. El fisioterapeuta valorarà quin és el més adequat al tipus de limfedema.
En aquesta primera fase de tractament el fisioterapeuta ha d’ensenyar a la pacient com s’ha de posar la bena ja que ho haurà de fer ella en una segona fase de tractament

En algunes situacions tant el DLM com l’embenat poden estar contraindicats

> Si hi ha infeccions generalitzades o locals (primer s’ha de tractar la infecció)
> Quan apareix un quadre de trombosi o tromboflebitis al braç del costat afectat ja que la manipulació pot mobilitzar el trombe i causar problemes en altres òrgans.
> Lesions a la pell

Exercicis amb embenat

La pacient realitzarà exercicis, amb l’embenat lloc, amb l’objectiu d’estimular el sistema limfàtic.
Els exercicis poden ser els proposats després de la intervenció quirúrgica.
Un cop aconseguida la reducció del limfedema és molt important fer un tractament de manteniment

B- Fase de tractament de manteniment.

Es farà un tractament ambulatori 1 o 2 vegades a la setmana més, diàriament a casa, els exercicis indicats.
En aquesta fase l’embenat se sol substituir per un maneguet de contenció elàstic adaptat. Aquest maniguet pot ser diferent per a cada pacient però és important tenir-ho posat tot el dia.

Si provoca molèsties s’ha de consultar el fisioterapeuta.

En aquesta fase s’han de seguir:

> Les normes generals d’higiene de la pell
> DLM de forma periòdica (cada 15-20dias)
> Embenat nocturn
> Exercicis diaris

Altres tractaments

En alguns casos pot ser recomanable la pressoteràpia pneumàtica, però sempre ha d’anar acompanyada de DLM 2. Tractament de la limitació articular de l’espatlla El tractament amb radioteràpia augmenta el risc de pèrdua d’elasticitat dels teixits (fibrosi) i pot afavorir la limitació de mobilitat de l’espatlla i la retracció del múscul pectoral.

La fibrosi post-radioteràpia es presenta amb freqüència, amb impotència funcional o limitació dels moviments en l’extremitat homolateral.
Hi pot haver una disminució de l’amplitud de moviment, sobretot en el moviment d’abducció i rotació externa i de la força muscular.

La mobilitat del braç pot provocar dolor

El tractament es basarà en:

> Mesures antiàlgiques
> Mobilitzacions passives
> Mobilitzacions actives

A llarg termini es poden originar retraccions en l’articulació per falta de mobilitat. L’inici pot ser reduir l’activitat amb l’extremitat per evitar petits dolors però a la llarga es converteix en una situació crònica que necessita ser tractada.

3. Tractament de la cicatriu

Les principals complicacions que es poden presentar són: adherències i queloides (augment del teixit de la cicatriu). Es tractaran aplicant massatge i mobilització de la cicatriu en diferents sentits.

El perfeccionament de la terapèutica duta a terme per experts i l’ocupació creixent de tractaments menys mutilants i la planificació de la prevenció facilitaran (si es demostra definitivament la seva eficàcia) la disminució de complicacions indesitjables.

La implicació activa de la persona intervinguda en el seu tractament és imprescindible ja que la principal protagonista del tractament és la dona afectada.

Et tractament de fisioteràpia també està indicat després de la reconstrucció mamària.

Donativos:

Ayúdanos a llevar a cabo nuestros proyectos

boton-donacion-3