¿Qué significa “epidemiología”?

El término “epidemiología” procede del griego (epi, sobre; demos, pueblo; logos, tratado, ciencia; es decir, lo que está por encima, lo que afecta a la gente). Antes se refería al estudio de las enfermedades agudas, trasmisibles, que por aparecer en forma de brotes colectivos agudos (plagas, por ejemplo) sugerían contagiosidad; es decir, las infecciones, que afectaban a los miembros de grupos más o menos extensos de la población.
Sin embargo, el concepto actual de epidemiología se ha ampliado a muchas otras enfermedades y problemas (cáncer, enfermedades cardiovasculares, accidentes de circulación, etc). Esta ampliación ha sido posible gracias al desarrollo de la estadística sanitaria y de las modernas técnicas de procesamiento e informatización de datos, que han permitido ver hoy verdaderas epidemias, es decir, aumentos relativos en la incidencia de una enfermedad donde antes no se podía o sabía percibir.

En un sentido amplio, denominamos epidemia a toda enfermedad aguda o crónica, transmisible o no, que de un modo brusco o progresivo, aumenta de modo notable su incidencia en una población dada.
El cáncer, con sus más de 12.000.000 de casos nuevos/año a nivel mundial es un buen ejemplo del nuevo concepto de epidemia. El cáncer es una epidemia moderna.

LA EPIDEMIOLOGÍA APLICADA AL CÁNCER

¿Cómo se aplica la epidemiología al CM?

En cáncer la epidemiología se dedica al estudio de su,

1) Incidencia (cantidad o tasa de casos nuevos CM en una población de mujeres sometidas al riesgo de padecerlo, en en un período de tiempo especificado; es decir, casos/año en una región, un país, un continente o a nivel mundial).

2) Prevalencia (proporción de población afectada por CM en un momento dado, es decir, el resultado de la suma de los casos nuevos anuales de una enfermedad concreta más los que ya había con anterioridad).

3) Análisis de tendencias a lo largo del tiempo (aumentan o disminuyen los casos, etc).

4) La epidemiología en cáncer también estudia los factores de riesgo para padecerlo, los mecanismos para poder prevenirlo y la valoración de los resultados de los tratamientos.

¿Puede citarme algunos estudios básicos epidemiológicos en oncología?

Los estudios epidemiológicos en oncología han proporcionado grandes resultados. Citemos algunos: la investigación de los doctores Doll y Hill, con unos 60.000 médicos británicos, que permitió establecer la relación tabaco/cáncer de pulmón; los estudios sobre las diferencias raciales y geográficas en la incidencia del cáncer (así, el cáncer de piel es más frecuente en las regiones más soleadas del planeta, el cáncer de testículo se ve poco en la raza negra y el de estómago lo es mucho en el Japón) o bien los cambios de incidencia del cáncer con la edad.

El CM es una buena expresión de esta última relación, como veremos más adelante.

LOS REGISTROS DE TUMORES

¿Cómo se obtienen los datos para establecer los estudios epidemiológicos?

El instrumento fundamental es el llamado registro de Tumores. No es un invento de la medicina moderna, puesto que ya en 1840 el doctor Rechntz dio a conocer que en Pest (Imperio Austro-Húngaro), el cáncer del labio era el de mayor incidencia.
Los registros de Tumores deben abarcar una zona extensa (regional, nacional o mundial) para que sus estadísticas lleguen a ser representativas. Es una organización bastante compleja, que recibe datos sobre cáncer de hospitales y Administración y elabora sus datos.

EL CM COMO EPIDEMIA

¿Constituye el CM una epidemia?

Sí, cumple los requisitos. Observemos los siguientes datos, publicados en GLOBOCAN: En el año 2008 el CM representó a nivel mundial la cuarta parte de todos los cánceres femeninos, se detectaron 1.450.000 casos nuevos de CM y por su causa murieron 458.503 mujeres. Las estimaciones son que la incidencia vaya en aumento. Se prevé que en el año 2015 se diagnosticarán 1.600.000 nuevos casos, con aumento progresivo hasta 2.200.000 en el año 2030.

La mayor incidencia se da en el oeste de Europa, seguida de Norteamérica, la más baja en la mayoría de países africanos, América central y la mayor parte de Asia, aunque en estos últimos se detecta un aumento en la incidencia.
En conjunto, la incidencia del CM ha aumentado el 30% en los últimos 25 años, seguramente como consecuencia de la extensión del diagnóstico precoz, al aumento de la esperanza de vida y a otras causas que aún desconocemos.

¿Por qué ha influido el diagnóstico precoz en el aumento de la incidencia?

Gracias a la mamografía, se detectan CM cada vez de menores tamaños y muy localizados. En buena parte se trata de los llamados carcinomas in situ. Su incidencia ha aumentado, de 1980 a 2007, siete veces. Muchos de estos carcinomas in situ no se diagnosticaban antes y se piensa que no todos llegarían a transformarse en CM invasivo. Pero cuando se establece la incidencia del CM se suman a los carcinomas invasivos. De esta manera, la detección precoz ha aumentado la incidencia del CM.

En cambio, ¿es cierto que la mortalidad por CM ha disminuido mucho? En los periódicos leo que a los cinco años del diagnóstico viven más del 90% de mujeres? ¿Es así?

Este es un tema muy delicado. Usted ha leído en los periódicos cifras de supervivencia a los cinco años, que no es lo mismo que cifras de mortalidad. Estas han ido disminuyendo pero menos. Por ejemplo, en Estados Unidos, país de la obsesión en general constructiva por la estadística, tenemos unos datos concretos. En efecto, en el año 1991, en dicho país, cada día morían por CM 119 mujeres. En 2010, fueron 110 diarias. Si la disminución en la mortalidad sigue a tan bajo ritmo, necesitaremos por lo menos un siglo para acabar con el CM como causa de muerte.

Entonces, ¿las curvas de supervivencia no son reflejo excato de la realidad?

Las estadísticas de supervivencia a los cinco años son una señal de avance pero producen un sentimiento de excesiva seguridad y de progreso. Estas curvas no reflejan del todo la realidad. Con la detección precoz de cánceres muy iniciales, in situ, aumentan las curvas de supervivencia a los 5 años del diagnóstico. A más mujeres con CM en una fase del todo curable, más mujeres vivas a los cinco años. Pero ello no se refleja en la disminución de la mortalidad. Entre el 20 y el 30% de estas mujeres, con cánceres localizados en la mama, vivas a los cinco años, fallecerán a causa del CM más o menos tarde. Y aquellas con estadios II o III (véase más adelante), más avanzados, entre la mitad y dos tercios, presentarán metástasis (diseminación de la enfermedad) dentro de los 5 años del diagnóstico. Pero también formarán muchas de ellas parte de las supervivientes a los 5 años, ya que, pese a sus metástasis, muchas vivirán más allá de este período, es decir, serán supervivientes no curadas. Las curvas de supervivencia son muy utilizadas por las administraciones, médicos e industria farmacéutica, para hacernos creer en que el progreso habido en el pronóstico del CM es mucho mayor que el real.

Me siento un tanto desmoralizada oyendo estos datos sobre mortalidad.

No discutimos el progreso habido, cierto. Pero la realidad nos obliga a plantearnos con objetividad que debemos hacer a partir de ahora. ¿Ser tranquilizados con cifras un tanto sesgadas o hablar claro y buscar mejores soluciones? La verdad no se esconde, debe brillar a la luz del día.

LA EDAD COMO FACTOR DE RIESGO

¿Tiene alguna relación la edad y el riesgo de CM?

La edad de la persona es un factor muy importante. Observe los siguientes datos:
Se ha calculado el riesgo de desarrollar CM en los próximos diez años de su vida para personas en edades determinadas. Y se ha visto como este riesgo aumentaba conforme avanzaba la edad. De hecho, son datos de procedencia norteamericana, donde la incidencia de CM es mayor que entre nosotros, pero nos dan una idea aproximada del problema de la edad y CM.

En efecto,

• De los 20 a los 29 años de edad tiene CM, 1 de cada 1985 mujeres
• De 30 a 39……………………………………. 1 de cada 229
• De 40 a 49……………………………………. 1 de cada 68
• De 50 a 59…….. ……………………………..,1 de cada 37
• De 60 a 69……..…………………………….., 1 de cada 26
• Por encima de 69…………………………….. 1 de cada 8

Es por ello que el grupo “Worldwide breast cancer” propone que los cárteles de divulgación del riesgo de CM no incluyan, como se suele hacer, en su mayoría a mujeres jóvenes o en edades media, sino que tenga en cuenta que el riesgo avanza con la edad a lo largo de toda la vida de las mujeres. Por tanto, que se incluyan mujeres de todas las edades y más, las mayores.

El hecho cierto es que el riesgo de desarrollar CM aumenta con la edad. El CM es poco frecuente en mujeres de menos de 40 años y aún menos por debajo de los 30 años (sólo el 0,8% de CM se presentan en mujeres de menos de 30 años y alrededor del 6,5% en mujeres entre 30 y 40 años, aunque en esta década con tendencia al aumento). Pero el aumento progresivo se observa en especial por encima de los 50 años, con un máximo a los 80-85.

LA CURACIÓN

¿Y la curación?

El factor pronóstico más importante es el diagnóstico de extensión o estadios. Ya hemos señalado nuestras dudas respecto a las curvas de supervivencia a los 5 años. Pero no tenemos inconveniente en recogerlas aquí, muy al contrario.

La supervivencia a los 5 años se calcula sobre porcentajes.

Pero hay que tener en cuenta un aspecto importante: la supervivencia por CM no se mantiene estable sino que, aunque no mucho, disminuye después de los 5 años del diagnóstico. Hay que destacar que en la mayoría de los otros cánceres, las personas sin enfermedad a los 5 años del diagnóstico pueden darse por curadas. Pero este no es el caso del CM (como tampoco lo es del cáncer de próstata y el de riñón). Aunque disminuye se mantiene un cierto riesgo de reproducción de la enfermedad a lo largo de los años. La prueba está en que ninguna mujer con CM es dada de alta y siguen los controles.

INCIDENCIA EN ESPAÑA

¿Aumentan los casos de CM?

Es cierto, aumentan años tras año. Es probable que esté muy relacionado con el aumento espectacular de esperanza de vida en las mujeres occidentales. Pero también observamos más casos en mujeres jóvenes, en especial en la década de los 30 a los 40 años. En España se proyectan unos 26.000 casos nuevos para el año 2012, alrededor del 30% de los cánceres del sexo femenino. La incidencia aumenta cerca del 1,2 % anual. Se atribuye al aumento de esperanza de vida de las mujeres españolas así como a la inmigración y a otras causas desconocidas, además del incremento de carcinomas in situ por el screening, como ya hemos citado.