La Historia familiar como factor de riesgo.

En la actualidad se ha podido demostrar que los antecedentes personales y familiares de cáncer de mama son factores de riesgo importantes en el desarrollo del cáncer de mama. Cuando queremos conocer cuál es el riesgo de una mujer de desarrollar cáncer de mama es importante realizar una cuidadosa historia clínica tanto personal como familiar. Debemos conocer la edad de la paciente, sus antecedentes personales y la edad y antecedentes patológicos de sus familiares, intentando completar al menos tres generaciones.
Sospechamos una predisposición hereditaria al cáncer de mama ante dos grandes grupos de situaciones:
Por un lado, cuando una paciente es diagnosticada de cáncer de mama a una edad significativamente más joven de lo habitual, por ejemplo antes de los 30 años de edad. En este caso, consideramos que existe una sospecha de predisposición hereditaria al cáncer de mama y su riesgo, así como el de sus familiares directos (hermanas, madre e hijas) es significativamente superior al de la población general.
Por otro lado, cuando existe una importante agregación familiar de cáncer de mama.
Se ha demostrado que cuando una mujer no tiene antecedentes familiares de cáncer de mama tiene riesgo de padecer cáncer de mama que aumenta con la edad, conocido como riesgo poblacional, y éste se sitúa alrededor del 8%. Cuando una mujer tiene un familiar de primer grado afecta de cáncer de mama (hermana, madre o hija) tiene un riesgo mayor de padecer cáncer de mama, situándose aproximadamente en un 13% a lo largo de la vida. Este riesgo es mayor si hay dos familiares directas afectas de cáncer de mama, situándose entonces en aproximadamente el 21% a lo largo de la vida. Si hay 3 ó más familiares de primer grado afectas de cáncer de mama, el riesgo se considera muy elevado, superior al 30% y hablamos entonces de predisposición hereditaria al cáncer de mama.

BRCA1 y BRCA2: Genes de predisposición hereditaria al cáncer de mama

El descubrimiento de los genes BRCA1 y BRCA2 en los años 1994 y 1995 como genes de alta penetrancia en el cáncer de mama ha permitido individualizar el riesgo de desarrollar cáncer de mama.
No todos los miembros de una familia en la que se sospecha una predisposición hereditaria al cáncer de mama presentan un riesgo igual. A priori, cada uno de los familiares de primer grado de un afecto presenta un 50% de posibilidades de haber heredado ese riesgo aumentado. Desde que conocemos los genes que predisponen al cáncer de mama podemos identificar quien ha heredado esa predisposición. De esta manera podemos optimizar las medidas de prevención primaria o secundaria (cribado) en estas mujeres. Además, permite retirar de estas medidas de seguimiento estricto a las familiares que no han heredado la predisposición genética.
La determinación de alteraciones en los genes BRCA es técnicamente compleja. Las alteraciones pueden estar ubicadas en cualquier parte de los genes, lo que obliga a su estudio meticuloso, comportando tanto elevado coste tanto económico como en tiempo.
El estudio se realiza a partir de una muestra de ADN que generalmente se obtiene a través de una muestra de sangre. Mediante técnicas de biología molecular, como es la PCR, se amplía el número de copias de ADN y se procede a la secuenciación del gen de interés. Pueden utilizarse métodos de cribado para reducir costes y tiempo.
Es importante recordar que el estudio genético tiene limitaciones. Entre éstas destacan que: 1) no todas las alteraciones genéticas son identificables, bien por motivos técnicos o porque todavía no se conocen todos los genes responsables de la predisposición hereditaria al cáncer.; 2) no todas las alteraciones que se detectan tienen una traducción clínica sencilla.

¿Cuándo está indicado el test genético en predisposición hereditaria al cáncer de mama?

Dada la complejidad del estudio genético es importante seleccionar bien las personas que deben someterse a un estudio genético. No toda persona es candidata al estudio de los genes BRCA1 y BRCA2 y antes de someterse a un estudio genético es importante que la paciente reciba un adecuado consejo genético por parte de profesionales especializados.
A priori, las personas candidatas a estudio genético son aquellas pacientes afectas de cáncer de mama y/o ovario que presentan una elevada sospecha de predisposición hereditaria al cáncer, que incluye:

1. Familias con 3 o más familiares directos afectos de cáncer de mama y/o ovario.
2. Familias con sólo dos familiares directos afectas de cáncer de mama pero con unas características específicas:

1. Ambas pacientes diagnosticadas antes de los 50 años de edad,
2. Una afecta de cáncer de mama y otra de cáncer de ovario.
3. Uno de los dos pacientes es un varón.
4. Una de ellas es un cáncer de mama bilateral

3. Pacientes sin historia familiar pero con un diagnóstico de cáncer de mama antes de los 30 años de edad, o diagnosticadas de cáncer de mama bilateral antes de los 40 años de edad o diagnosticadas de un doble tumor de mama y ovario a cualquier edad.

Seguimiento de los pacientes portadores de mutaciones en los genes BRCA

Los individuos portadores de una mutación (alteración genética) deletérea que predispone al cáncer de mama presentan un elevado riesgo de cáncer de mama y /o ovario, pero no una certeza de que desarrollarán cáncer, por lo es importante que sigan unas medidas de cribado específicas, como son:

1. Autoexploración mamaria mensual a partir de los 18 años de edad.
2. Exploración mamaria por un profesional de la salud al menos 1 vez al año.
3. Iniciar la realización de exploraciones complementarias como la mamografía a partir de los 25-30 años de edad. Dada la baja sensibilidad de la mamografía en pacientes jóvenes podrá asociarse la realización de ecografía mamaria si el radiólogo lo considera oportuno. Actualmente se está valorando la conveniencia o no de realizar el seguimiento de estas pacientes mediante resonancia magnética
4. Ecografía transvaginal anual a partir de los 30 años de edad asociando la determinación del marcador tumoral Ca 125 en sangre una vez al año.

Recientemente se ha demostrado la utilidad de medidas profilácticas para reducir la incidencia y la mortalidad por cáncer de mama y/o ovario en estas pacientes de alto riesgo.
Entre estas opciones destacan: a) la salpingo-ooforectomía bilateral profiláctica, es decir, la extirpación de las trompas y los ovarios cuando una mujer ya ha cumplido sus deseos de descendencia y está próxima la menopausia natural; b) la mastectomía bilateral de reducción de riesgo, y c) la quimioprofilaxis. Estas opciones son muy personales y deben discutirse los beneficios, riesgos y limitaciones de las mismas con la paciente, sin prisas y en el contexto del proceso de consejo genético.
A modo de resumen me gustaría concluir destacando que:

El cáncer de mama: 
– Generalmente NO es hereditario.
– En los pocos casos en los que se sospeche que el cáncer de mama es hereditario (5-10%) es posible estudiar qué gen es el responsable.
– En las familias con cáncer de mama hereditario indicaremos un seguimiento más estricto que, junto a otras medidas, permitirán mejorar el pronóstico e incluso evitar el cáncer.

Doctor Ignacio Blanco

Impacto psicosocial del consejo genético en cáncer de mama 

El consejo genético es el proceso por el cual se informa a los pacientes y familiares del riesgo que existe de que padezcan un cáncer atendiendo a su historia familiar, de la posibilidad de transmitirlo a las siguientes generaciones cuando es el caso, de las medidas preventivas y terapéuticas que se pueden realizar para evitarlo, así como de la posibilidad de realizar un test genético en aquellos casos en que esté indicado, que no es en todos. Así que, su objetivo principal es educar y proporcionar información suficiente sobre el riesgo que se tiene de desarrollar un cáncer y sobre todo las medidas de prevención disponibles para permitir que los pacientes y sus familiares que pueden tener un riesgo más elevado que la población general realicen tomas de decisión informadas. Las necesidades de las personas que acuden a las Unidades de Consejo Genético tienen que ver con recibir información adecuada, ayudarles a integrar esa información dentro de sus vidas aclarando lo que puede significar, y ayudarles a hacer efectivo el uso de esa información para adoptar medidas preventivas cuando sea el caso, y mejorar su percepción del riesgo.

Estado emocional de personas con historia familiar de cáncer de mama

Cuando existe experiencia previa con la enfermedad oncológica, y en particular con el cáncer de mama, porque existen varios casos en la familia, es normal encontrar niveles elevados de ansiedad, miedo relacionado con la enfermedad, con el desfiguramiento corporal o la muerte, preocupaciones excesivas y obsesivas relacionadas con la idea de desarrollar cáncer de mama una misma, la percepción de un sentido de vulnerabilidad y fragilidad y pensamientos relacionados con “ahora me tocará a mi”, incertidumbre y duda, culpa, malinterpretaciones y mitos relacionados con una posible transmisión genética inmediata e instantánea, indefensión, desesperanza o incluso negación, todo esto puede repercutir en el funcionamiento en la vida cotidiana de esta persona. En general, existe una tendencia errónea a sobreestimar el riesgo de padecer cáncer entre las familiares sanas de pacientes con cáncer de mama.

Las visitas a las Unidades de Consejo Genético deben conseguir resolver todas esas dudas y generar un ánimo tranquilizador, orientando a las personas al empleo de medidas de detección precoz y vigilancia de la salud y ayudando a comprender el riesgo real.

No todas las personas que acuden a Unidades de Consejo Genético son candidatas a realizar test genéticos para identificar genes asociados a la transmisión de riesgo de padecer cáncer de mama, y tampoco todas las pacientes candidatas deciden hacerse el estudio genético, pero cuando esto es así, se pueden dar tres tipos de resultados como conclusión del estudio genético: Positivo, Negativo y No Informativo.

Riesgos y Beneficios de un resultado Positivo para mutación genética 

Los riesgos de aparición de un resultado positivo, esto es, haberse localizado un gen relacionado con la aparición de tumores de mama y/o ovario, tiene que ver con un aumento de ansiedad y depresión , la disminución de búsqueda de ayuda médica por considerar que “la suerte ya está echada”, disminución de auto-estima y el auto-cuidado, el enrarecimiento de las relaciones familiares, sensación de culpa por ser responsable de trasmitirlo a la descendencia, problemas con Seguros de Vida, discriminación en los estudios o trabajo.

Por el contrario, los beneficios tiene que ver con tener información tranquilizadora ya que es el fin de la incertidumbre, aumento del apoyo y la comunicación familiar en familias bien estructuradas, reevaluación de metas personales, conductas encaminadas a involucrarse en la detección precoz y la prevención en la aparición de los tumores asociados a ese gen.

Riesgos y Beneficios de un resultado Negativo para mutación genética

Un resultado negativo también tiene riesgos y estos están relacionados con la aparición de culpa del “superviviente” al no estar afectado dentro de la familia dónde sí hay miembros afectados, con lo que las relaciones familiares con los individuos con resultado positivo para mutación se pueden complicar, con la toma de decisiones en vida, la aparición de un falso sentido de seguridad que puede llevar a evitar las conductas de detección precoz y vigilancia de la salud posteriores, si no se entiende que desaparece el riesgo genético pero no el riesgo poblacional.

Los beneficios están relacionados con la disminución de ansiedad y la tristeza y la certeza segura de no transmitir el riesgo a la descendencia.

Resultados No Informativos

Los resultados no informativos no aportan información respecto a riesgo genético, pero no significan que se reduzca el riesgo familiar, puede conducir a la aparición de frustración en las personas, al considerar que están igual que al principio y que continua la incertidumbre, con lo que no descienden los niveles de ansiedad y tristeza, si la información es mal interpretada pueden considerar que están exentos de riesgo y evitar realizarse las pruebas de screening correspondientes.

La comunicación de los resultados, que pueden tardar meses, debe ser un proceso voluntario porque, en determinados casos, el sujeto puede cambiar de opinión con el paso del tiempo y decidir que no quiere saberlo. La forma de comunicar un resultado debería ser con una entrevista personalizada que bien se puede producir con cada miembro de la familia por separado, o bien con todos en conjunto.

Realización de cirugías profilácticas como medida de prevención

Una de las alternativas de prevención para tumores de mama y ovario pasa por la realización de cirugías profilácticas, extirpación de ovarios o mamas sanas, para prevenir la aparición de la enfermedad. Para llegar a esta toma de decisión es necesario que la persona esté plenamente informada de los pros y los contras.

Para tomar decisiones dentro del proceso de Consejo Genético es indispensable estar emocionalmente estable, ya que la presencia de malestar emocional puede llevar al bloqueo o la toma de decisiones inapropiadas, por eso es importante la valoración psicológica.

Dra. Agustina Sirgo.