GENERALITATS

Què és un càncer de mama?

És una proliferació de cèl·lules malignes originada a la mama, que inicialment té un creixement local, després cap als ganglis de l’aixella més propera i finalment pot disseminar-se per la sang a altres òrgans. Aquesta disseminació posa en perill la vida de la persona, ja que el creixement progressiu de nous focus (anomenats metàstasi) del tumor pot produir la mort. Si per exemple, aquests nous focus estan en el fetge, es diu que la persona es mor de càncer de mama i no de càncer de fetge. No obstant això, el càncer de mama es cura amb freqüència per la combinació de diversos tipus de tractament. Aquest tractament i les possibilitats de curació han millorat enormement en els últims anys

És més freqüent el càncer de mama ara que fa anys?

La freqüència del càncer de mama s’ha incrementat en les últimes dècades, fonamentalment per que ha augmentat la longevitat de les persones. El principal factor per a l’aparició del càncer de mama és la major expectativa de vida de la població mundial. Altres factors generals que poden influir són els canvis de la dieta cap al menjar ràpid fregida oa la planxa amb la consegüent reducció de menjars bullides o crues.

EPIDEMIOLOGIA

Quina és la freqüència del càncer de mama?

Varia d’uns països a uns altres. És més freqüent als Estats Units i nord d’Europa. És menys freqüent al Japó, Mèxic i Sud-amèrica i sud d’Europa en general en relació amb el tipus d’alimentació. A major ingesta de calories i fregits major freqüència de casos de càncer de mama.

Els homes poden tenir càncer de mama?

Sí, encara que només 1 de cada 100 càncers de mama en les dones. Coincideix amb que la glàndula de la mama en l’home és més petita en mida, només l’1% respecte a la de la dona.

CAUSES

Quines són les causes del càncer de mama?

No es coneix una causa única per a tots els casos a part de l’edat, però hi ha alguns factors que predisposen a patir-lo. Si la mare o la germana han tingut càncer de mama hi de 4 a 8 vegades més possibilitats de tenir càncer de mama comparat amb aquelles dones que no tenen antecedents familiars amb aquest càncer. Altres causes menys importants són haver tingut la primera menstruació jove (abans dels 12) la retirada de la regla tardana (després dels 50), no haver tingut fills, el tractament prolongat amb hormones (estrògens) per a símptomes de menopausa, o la exposició a radiacions.

¿Predisposició genètica?

La majoria de vegades no hi ha predisposició. Només una petita proporció dels càncers de mama són per predisposició genètica. Ho sabem per un o diversos factors següents: història de càncer de mama en un familiar de primera generació (mare, germana, filla), igual però amb càncer d’ovari, 2 o més familiars amb càncer de mama quan tenien menys de 50 anys, història familiar de càncer de mama en un home, anàlisi genètica alterat amb presència d’alteracions en gens com els anomenats BRCA1 o BRCA2 (no s’analitzen comunament, només amb els antecedents familiars esmentats i per Centres molt especialitzats). Si no existeixen els antecedents familiars esmentats, el tenir aquests gens alterats no predisposa al càncer.

PREVENCIÓ

Existeix prevenció?

Sí, tot i que encara la millor protecció s’aconsegueix amb un diagnòstic precoç en fases inicials mitjançant mamografies. No s’evita la malaltia però s’aconsegueix curar-la.
L’amputació del pit preventiva està indicada en situacions extremes quan hi hagi antecedents familiars predisposen, s’hagin gens alterats com el BRCA1 o BRCA2. La decisió s’ha de fer per consulta amb un equip d’experts que inclogui cirurgià i oncòleg.

Fàrmacs com Tamoxifeno o raloxifè han demostrat que redueixen al voltant d’un 50% la possibilitat de tenir un càncer de mama. Estarien indicats en persones amb gran risc de patir càncer de mama. Aquests tractaments poden ser tòxics pel seu ús a llarg termini (durant 5 anys) i han de ser valorats pros i contres per un metge expert en el tema.

Alguns hàbits de vida poden reduir el risc de càncer de mama?

L’exercici físic, la dieta baixa en calories i greixos, la ingesta de verdures i fruites, la no ingesta de begudes alcohòliques són factors que redueixen el risc de càncer de mama.

DIAGNÒSTIC

Com puc saber que no tinc càncer de mama

Mitjançant l’examen clínic de les mames i valoració de mamografia per un metge expert. Si nota un bony al pit al pressionar amb la mà plana contra les costelles, acudeixi de seguida al metge. Però és millor que acudeixi anualment al metge encara que no noti res al pit. El diagnòstic precoç (a temps) del càncer de mama s’incrementa un 25-30% les possibilitats de curació.

Quan cal fer-se una mamografia?

Quan aparegui un bony a la mama que abans no existia.

Sense embalums ni factors de risc familiar, un cop l’any a partir dels 40 anys o dels 50 anys si es viu en països amb baixa freqüència de càncer de mama.

Si hi ha risc alt, s’ha de fer mamografia a partir dels 25 anys o bé a partir de 5 anys abans del familiar que va tenir càncer de mama en edat més jove. Per exemple, a partir dels 35 anys si el familiar directe va tenir càncer de mama als 40.

Què significa estadi en el càncer de mama?

Significa el grau d’extensió del tumor en el cos humà i serveix per decidir el tractament i saber el percentatge de possibilitats de curar-se.

Estadi 1 vol dir localitzat, curació molt probable amb tractaments menys intensius. Estadi II, és localitzat i manté un bon pronòstic encara que requereix tractaments més intensos. Estadi III significa localment avançat. Pot curar-se però sempre amb la combinació de quimioteràpia, cirurgia i, de vegades, radioteràpia i tractament hormonal. Estadi IV vol dir que el càncer s’ha disseminat per la sang a altres òrgans. Avui dia s’estan començant a curar alguns casos en estadi IV, però el que més ha millorat és que s’aconsegueix fer viure diversos anys a les pacients en aquesta fase de la seva malaltia. Tota aquesta informació és molt sofisticada i requereix consultar amb un metge expert.

També s’usa la classificació TNM, segons la grandària del tumor T, la presència o no de ganglis axil·lars envaïts per tumor N, i la presència o no de focus de disseminació a distància M.

TRACTAMENT

Quin és el millor tractament?

En general, la combinació de cirurgia, quimioteràpia, radioteràpia i tractament hormonal. Però les variacions possibles són enormes depenent de la fase local, avançada o disseminada del càncer de mama.

Quan cal fer cirurgia?

En càncer localitzat, o avançat localment (estadis 1, II o III), sempre. En fase disseminada o estadi IV de vegades cal fer mastectomia, especialment si hi ha bona resposta les hormones o la quimioteràpia i es té previst una llarga vida, ja que així s’eradicarà el tumor original que és la font de les metàstasis.

Quan cal fer cirurgia conservadora, llevant només el tumor?

Quan el tumor és de mida petita, especialment si és menor de 3 centímetres i no té focus múltiples sempre és millor realitzar l’extirpació només del tumor o d’un quadrant de la mama (quadrantectomia). Sempre s’acompanyarà de radioteràpia després de la cirurgia sobre la resta de la mama per evitar reproduccions.

Quan està indicat la radioteràpia?

Per prevenir reproduccions locals, després de cirurgia conservadora, o sigui quan s’extirpa només el tumor o una quarta part de la mama que inclogui el tumor (quadrantectomia).

Per prevenir reproduccions del tumor quan després de la cirurgia es detecten més de 3 ganglis de l’aixella amb invasió de cèl·lules malignes (els metges solen cridar-ho “més de 3 ganglis positius”)

Abans de la cirurgia, per reduir la mida d’un tumor gran i així fer-lo més fàcilment operable. En aquest cas sol associar-se a quimioteràpia.

En cas de metàstasi a distància, per reduir els focus tumorals i així millorar els símptomes i prolongar la vida.

Quan està indicat la quimioteràpia?

La quimioteràpia s’usa en gairebé totes les pacients amb càncer de mama, però amb intenció molt diferent segons la fase o estadi de la malaltia: A) Intenció pal·liativa, en tumors disseminats, o estadi IV, per allargar la vida diversos anys. (En alguns casos es pot aconseguir la curació). B) Intenció curativa (prevé la reproducció del tumor), per millorar les possibilitats de curació definitiva que s’obtenen amb la cirurgia. Si d ‘administració abans de la cirurgia es diu “neoadjuvant” i també serveix per reduir la mida del tumor i fer-lo més fàcilment operable (se sol utilitzar en estadis III). Si s’administra després de la cirurgia, es diu “adjuvant”. Sol administrar-se de 4 a 6 cicles i aconsegueix incrementar les possibilitats de curació, especialment si els ganglis axil·lars extirpats estaven envaïts per cèl·lules malignes. Si hi havia 4 o més ganglis afectes és indispensable usar Adriamiciana o 4-epiadriamicina (són molt similars). Aquests fàrmacs són impopulars perquè produeixen caiguda total del cabell durant els 4 o 6 mesos que dura la quimioteràpia, però al finalitzar el tractament el cabell rebrota fins i tot amb més energia i vivesa. Aquest fàrmac se sol associar a un altre anomenat ciclofosfamida ia un tercer, el 5-fluorouracil (Els metges en diuen pauta tipus FAC o també CAF per les inicials dels fàrmacs). Si existien d’1 a 3 ganglis axil·lars afectes, alguns oncòlegs prefereixen canviar la Adriamicina per un altre medicament, el Metotrexat. Amb aquest, pot caure menys el cabell mantenint l’eficàcia (pauta anomenada CMF). Quan l’aixella està lliure de ganglis afectes, l’avantatge d’aquesta quimioteràpia preventiva és menor, però encara pot tenir algun avantatge el realitzar-la. En aquest cas ha de dialogar els pros i els contres amb el seu metge.

L’anterior s’ha de considerar com a tractaments estàndard, però pot beneficiar d’investigacions en curs amb nous fàrmacs o noves formes d’administració que semblen millorar els resultats.

Aquest camp de la quimioteràpia preventiva o adjuvant s’està investigant amb enorme intensitat pel que en els propers anys és possible que s’incloguin com a ús habitual altres fàrmacs com paclitaxel, docetaxel, i l’anticòs anti-oncogen Transtuzumab (noms comercials Taxol, Taxotere i Herceptin respectivament).

Quan “no” està indicat la quimioteràpia preventiva o adjuvant?

Poques vegades no està indicada. Només en tumors amb ganglis negatius, de mida molt petita (menys d’1 cm), i amb factors pronòstics favorables com a receptors d’hormones positius.

Quan està indicat l’hormonoteràpia?

Al laboratori s’analitza el tumor i s’observa si reaccionarà al tractament amb hormones (receptors positius) o si no reaccionarà (receptors negatius).

Com a tractament pal·liatiu en càncer disseminat quan els receptors hormonals són positius.

Com a tractament preventiu d’una reproducció tumoral després de la cirurgia curativa. Si els receptors d’hormones són positius, s’administra Tamoxifeno durant 5 anys consecutius. Així pot incrementar fins a un 30% (depèn de diversos factors) les possibilitats de curació definitiva.

Com a tractament preventiu d’un segon tumor en la mama contralateral. Amb Tamoxifeno es redueix aquest risc al 50% comparat amb les pacients que no l’han pres, i funciona fins i tot en pacients amb receptors d’hormones negatius.

He sentit que es pot evitar buidar els ganglis de l’aixella.

Mitjançant una tècnica de contrast es pot detectar l’anomenat “gangli sentinella”. Si no hi ha aquest gangli es podria evitar el buidatge axil·lar en operar la mama i evitar el molest edema del braç ulterior. Però l’eficàcia d’aquesta tècnica és del voltant del 95%, el que vol dir que un 5% de pacients podrien quedar amb ganglis tumorals en el seu aixella si no es buidés per cirurgia. A l’espera d’aconseguir una tècnica que aconsegueixi el 100% de seguretat, totes les pacients amb càncer de mama han d’operar-hi el buidatge de l’aixella per assegurar la curació definitiva.

Per què unes vegades s’administra hormones, altres quimioteràpia i altres, totes dues?

Després de la cirurgia curativa, si el tumor tenia receptors d’hormones positius o si són desconeguts però és una dona més gran de 50 anys, el tractament amb Tamoxifeno per 5 anys incrementa les possibilitats de curació definitiva i més redueix el risc de patir un segon tumor en la mama contralateral.

Si a més està indicat la quimioteràpia, els avantatges d’ambdós tractaments poden sumar-s’hi. És convenient no donar quimioteràpia i hormonoteràpia alhora. Així, el Tamoxifè s’iniciarà en finalitzar la quimioteràpia.

Per què a algunes dones no se’ls cau el cabell amb quimioteràpia?

Per que reben alguns citostàtics que ataquen dèbilment el cabell com la quimioteràpia amb CMF (ciclofosfamida, Metotrexat, Fluororuracilo).

Les pacients que reben Adriamicina a dosis habituals pràcticament sempre tenen caiguda gairebé totalment o total del cabell.

Es pot evitar la caiguda del cabell per quimioteràpia?

Les proteccions del cabell com una bossa de gel o una goma elàstica al voltant del cuir cabellut no solen evitar del tot la caiguda del cabell i deixen de protegir la pell sota els cabells i això és perillós per la possibilitat de reproduir-se el tumor en aquesta zona.

Si hi ha risc de caiguda total del cabell sol començar a les 3 setmanes de la primera dosi de quimioteràpia. Hi ha temps per anar a un perruquer especialitzat i encarregar una perruca. Tallar els cabells totalment o gairebé totalment a les 3 setmanes i col·locar-se la millor perruca possible dins les possibilitats econòmiques de cada persona o de la seva família. Les millors són les de cabell natural, dissenyades a mida i fixes (adherides amb una substància que evita que es mogui i es pot fins i tot submergir-se en l’aigua i nedar sense que es mogui). També hi ha perruques fixes, dissenyades a mida però de pèl artificial que són mes econòmiques. Les menys cares són la prefabricades però també són les que es nota que no és el cabell natural. De qualsevol forma pot ser millor que portar un mocador si es viu en regions on no és habitual portar-lo.

Es pot evitar vomitar per quimioteràpia?

Sí, però prenent fàrmacs adequats contra el vòmit i millor de forma preventiva abans de la primera dosi de quimioteràpia. Si ja s’ha vomitat la primera vegada, és més difícil controlar el vòmit després.
Davant d’una quimioteràpia molt vomitiva, el millor tractament actual contra el vòmit és l’associació de dos antivomitivos. En general Ondansetron, granisetron o Tropisetron associat a corticoides com Dexametasona o Prednisolona.

Tinc una veïna que rep quimioteràpia i es troba tan bé que no ho sembla. Per què?

Probablement rep tractament antivomitiu adequat i porta una perruca de qualitat per a la caiguda del cabell. Això evitar patir una depressió psíquica. Molts metges administren antidepressius i ansiolítics que milloren aquesta sensació de benestar.
Es pot aconseguir estar rebent un tractament de quimioteràpia i que no es noti.

Es fa trasplantament de medul·la òssia per càncer de mama?

És encara un tractament experimental. Es prova en grans centres hospitalaris amb experiència en dones que després de la cirurgia i la quimioteràpia convencional, estan sense evidència de tumors però tenen molt risc que el tumor es reprodueixi. Això passa en dones que després de la cirurgia curativa els han descobert 10 o més ganglis axil·lars afectats pel tumor (en alguns centres també proven amb dones que hagin tingut 4 a 9 ganglis afectes), o que tinguessin una càncer localment avançat (estadi III) en els que primer s’administra quimioteràpia i després es realitza cirurgia i encara es descobreix un o més ganglis afectes a l’aixella, o en el cas especial de càncer de mama inflamatori després dels tractament convencionals.

Per què quimioteràpia prèvia a cirurgia si el tumor ja es pot extirpar per que mesura 4 o 5 centímetres?

Quan un tumor de mama té grans dimensions, en general més de 3 centímetres de diàmetre, es pot fer quimioteràpia prèvia a la cirurgia per dos motius:

(A) d’una banda per a millorar les possibilitats de curació ja que des del primer moment estem tractant possible focus de metàstasi que no es veuen però pot existir;

(B) o també per fer cirurgia conservadora, és a dir treure només el tumor i fer després radioteràpia sobre la resta del pit. Així s’evita fer mastectomia en reduir el tumor amb la quimioteràpia, ja que d’altra manera seria necessària si el tumor mesurés més de 4 centímetres. (No hi ha un límit fix de 3 o 4 centímetres per realitzar cirurgia conservadora ja que dependrà de la mida total de la mama).

Després de l’operació, el cirurgià diu que s’eviti moure el braç i el metge oncòleg diu el contrari Per què?

El cirurgià té por que s’obri la cicatriu o els punts. Però cal moure l’espatlla amb cura però contínuament des del dia després de l’operació per evitar l’anquilosi de l’espatlla per dolor (cosa que passa si no es mou l’espatlla).

Quan cal fer la cirurgia estètica de reconstrucció del pit?

Es pot fer en qualsevol moment llevat de contraindicació explícita del seu metge. Abans s’esperava un, dos o més anys per fer la reconstrucció, però la millora de la tècnica i del pronòstic fa innecessari esperar anys per gaudir de l’efecte psicològic de reconstruir de nou la pròpia imatge perduda amb la mastectomia

En la reconstrucció del pit, què és millor, silicona o múscul de l’abdomen?

La reconstrucció amb múscul de l’abdomen o de l’esquena seria millor si no fos perquè deixen altres cicatrius i són operacions més complicades.

Les noves pròtesis de silicona amb sèrum en el seu interior són poc perilloses i donen pocs problemes, encara que s’han vist alguns casos de reaccions inflamatòries cròniques. Com que no hi silicona lliure es poden retirar de nou en el cas que donessin problemes.

PRONÒSTIC

Em curaré? Quan podré considerar curada?

El percentatge de curació global del càncer de mama diagnosticat a temps és del 70%. Aquesta xifra va millorant en els darrers anys. El càncer de mama pot reproduir-se (encara que rarament) després dels 5 anys del tractament amb intenció curativa. Per això sol esperar-se als 10 anys de seguiment amb controls esporàdics per poder assegurar que la pacient està curada definitivament. No obstant això, recordeu que en envellir tindrà més risc de patir un segon càncer de la mama contraletaral per això seria aconsellable seguir controls un cop l’any per sempre.

SEGUIMENT

Quins controls he de fer? Si em controlo més sovint, serà millor?

En la majoria de centres sanitaris de tot el món es recomana que després del tractament inicial es segueixin controls cada 3 a 6 mesos durant els primers 3 anys, cada 6 a 12 mesos els dos anys següents i un cop l’any passats els 5 anys. Els controls s’han de completar amb la pràctica de l’autoexploració mamària un cop al mes per la pacient. Els controls mèdics han de ser senzills, exploració física, interrogatori de símptomes i un mamografia anual. El freqüentar més els controls o el complicar amb les noves proves d’imatge i els sofisticats anàlisis de sang no han demostrat que aconsegueixin guarir major nombre de pacients per aconseguir un diagnòstic més primerenc de les reproduccions del tumor.
De qualsevol forma, l’experiència del metge compte a l’hora de triar alguna prova que en les seves mans li resulti útil.

Puc agafar alguna malaltia al meu marit?

Rotundament no. Ni amb els contactes més íntims es pot contagiar cap tipus de càncer, ja que existeix sempre una incompatibilitat de cèl·lules entre dues persones. La immunitat de les persones ho fa impossible.

Puc transmetre predisposició al càncer a les meves filles?

Sí, especialment si vostè va patir un càncer abans dels 50 anys i té altres factors de risc (vegeu l’anterior). En aquests casos les filles joves haurien de controlar amb mamografies abans dels 40 anys.

Es poden tenir fills després de rebre quimioteràpia?

Sí, però no sempre perquè algunes vegades la quimioteràpia avança la menopausa, desapareix la menstruació i es perd la fertilitat. Passa una cosa semblant en prendre homonoterapia com Tamoxifen durant 5 anys. Per al contrari si persisteix la menstruació és perfectament possible quedar embarassada. Una situació complicada és quan fa poc temps que no es té la menstruació per quimioteràpia o per tamoxifen, ja que pot ser un període que encara es pot ovular. En aquesta situació és millor tenir precaucions d’un altre tipus per no quedar embarassada ja que durant el tractament amb quimioteràpia (però no després) poden produir malfomaciones en el fetus.