Situaciones especiales en Cáncer de Mama

Este capítulo comprende varias situaciones que podemos hallar en el contexto del cáncer de mama y que, por sus peculiaridades precisan, a nuestro juicio, un abordaje específico.

EL LINFEDEMA

¿Qué es el linfedema?

Nos referimos al linfedema secundario al tratamiento por cáncer de mama. Consiste en una alteración crónica, dolorosa, debilitante y progresiva, que altera la calidad de vida de las personas afectadas. Se manifiesta mediante la hinchazón de la extremidad del mismo lado donde se originó el cáncer de mama. Es el resultado de la acumulación de líquidos y proteínas en los espacios anatómicos entre los diversos tejidos, que se produce por una alteración del equilibrio entre producción de líquido linfático y su transporte.

No entiendo qué tiene que ver el cáncer de mama con el linfedema.

Es que no tiene que ver con el cáncer de mama en si mismo, sino con su tratamiento. Es el resultado del daño causado por  cirugía y/o radioterapia en los conductos linfáticos y en los ganglios.

Antes ha dicho que el linfedema es una alteración crónica y progresiva. ¿Significa esto que no tiene curación?

Hoy en día, el linfedema es incurable que puede manejarse con eficacia si la persona afectada tiene acceso a servicios adecuados. Pero muchas afectadas tienen dificultades para conseguirlo o no reciben tratamientos adecuados o ni siquiera tienen acceso a los mismos. Muchos hospitales carecen de Unidades de linfedema, o tienen listas de espera prolongadas o solo ofrecen acceso a servicios limitados, no  una atención global.

¿Es frecuente el linfedema?

Es muy difícil precisar su incidencia.  La mayoría de estadísticas médicas varían  según países, hospitales y asociaciones. Esta indefinición hace disminuir la atención que se presta a su solución. En realidad, el primer problema a resolver es definir bien el concepto y diagnóstico de linfedema.

¿Me dice que no hay una definición válida, universal, aceptada por todos?

Exacto. Para algunos especialistas debe aceptarse el diagnóstico de linfedema a partir de diferencias entre los diámetros de las extremidades superiores, mayores que dos centímetros mientras que otros no lo aceptan hasta que la diferencia es superior a tres.

Pero en los países más adelantados en linfedema, ya se inicia el tratamiento a partir de que se observan síntomas de alarma: sensación de plenitud en la extremidad afecta;  entumecimiento de la misma; dolores; dificultades para mover con normalidad las articulaciones del hombro, brazo, antebrazo y mano; engrosamiento de la piel, acompañado o no de ampollas o flictenas; sensación de que la ropa, los zapatos, las pulseras, los relojes o los anillos ajustan más; insomnio persistente. Así, con la detección precoz de síntomas o signos de alarma, tratan estadios muy precoces del linfedema, con lo que se obtienen, por supuesto, mejores resultados que si se demora el tratamiento hasta que haya una hinchazón manifiesta.

Pero, ¿puede establecerse, aunque sea aproximada, la incidencia de este problema?

Sí, aunque sea aproximada. Con la técnica del ganglio centinela antes descrita, que, como se ha dicho, disminuye mucho la necesidad de la extirpación de ganglios de la axila, su incidencia ha disminuido. Se cifra en el 17% de todos los casos en que se practica esta técnica. Pero si es necesaria una cirugía más radical, en especial si se asocia a radioterapia, es de alrededor del 30%.

El linfedema, ¿se puede prevenir?

La mejor y única prevención es conseguir que se minimice la agresividad de la cirugía (siempre mejor el tratamiento conservador) y que se reduzcan en lo posible, las indicaciones de radioterapia.  Suponemos que en lo futuro se seguirá la línea de menor agresividad en los tratamientos.

Lo que si se deben practicar son unas medidas que aconsejamos a las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama. En cierta manera son preventivas del desarrollo y evolución  del linfedema en personas que ya presentan señales del mismo.

¿Cuales son?

En primer lugar, el cuidado de piel y uñas, de gran importancia, ya que representan la principal puerta de entrada de infecciones. Los microorganismos patológicos pueden penetrar la  piel lesionada por rasguños, cortes, picaduras de insectos. Cuando ya hay retención de líquido, este facilita el crecimiento de bacterias e infecciones secundarias. Deben vigilarse mucho los signos que puedan alertar a la infección (enrojecimiento, dolor, hinchazón, calor, fiebre o rayas rojas debajo de la superficie de la piel). Si se observan, debe acudirse al médico cuanto antes. Las infecciones favorecen el desarrollo del linfedema.

Es importante también mantener la piel bien hidratada, mediante cremas y lociones. Evitar la extracción de sangre para análisis y la aplicación de tratamientos a través de las venas, por ejemplo, quimioterapia en la extremidad del lado afectado. Tanto para lo uno como  para lo otro hay que utilizar siempre la extremidad no afectada. Esto es esencial.

Si la paciente cose, hay que usar un dedal. No cocinar con la extremidad con linfedema, ya que, a causa del mismo, es posible que disminuya la sensibilidad (con lo que aumenta el riesgo de quemaduras).

Es muy importante no llevar pesos con la extremidad afectada y no medirse la presión de la sangre en la misma. Mantener el miembro con linfedema más elevado que el corazón, cuando se esté en reposo, para facilitar la circulación de retorno de la linfa desde abajo hacia arriba. No aplicar calor.

¿Es adecuada la información sobre el riesgo de linfedema en las mujeres que van a ser intervenidas y/o irradiadas por cáncer de mama?

Toda persona que deba ser sujeta a cirugía y/o radioterapia por cáncer de mama debe ser informada de este riesgo. Es esencial para que la propia afectada pueda tener más elementos de juicio a la hora de elegir un tratamiento y, en especial, a tener una actitud de vigilancia que le permita detectar los síntomas de alerta a que antes nos referíamos. Por tanto, información objetiva de los riesgos y los síntomas precoces que puedan alertar hacia el inicio del linfedema.

Es tan compleja esta información que no es conveniente proporcionarla sin un previo estudio psicológico de cada persona para establecer dos parámetros esenciales: el cuando y el cómo se informa.

No obstante si a la vez se informa a la paciente sobre el diagnóstico y  el tratamiento y el pronóstico, ¿no representará un exceso de información imposible de asimilar de golpe?

En primer lugar, como ya hemos señalado, solicitamos el estudio psicológico previo de la paciente, información muy útil que también utilizamos para la información sobre tratamiento y pronóstico.

En cuanto al linfedema, creemos que su información debe ir separada de la propia del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. De hacerlo todo junto, la persona estaría tan abrumada por el impacto de la palabra cáncer que no atendería aspectos de futuro, como el linfedema, que en el momento actual aparecería como sin importancia. Por tanto, informaremos sobre el riesgo de linfedema en otra fecha y no en la misma habitación, para evitar que el recuerdo de la información sobre el diagnóstico pese como una losa sobre la paciente, losa que impide muchas veces la comprensión de otros problemas.

Aquí y ahora, el diagnóstico precoz, ¿es satisfactorio cuando se trata de linfedema?

Observamos que muchas pacientes se quejan de retrasos en el diagnóstico. Hay profesionales de la salud que consideran que solo debe remitirse la paciente al servicio de rehabilitación, cuando el linfedema es ya muy evidente. En parte se debe a que muchos confunden las primeras manifestaciones de linfedema como secundarias a la cirugía y/o la radioterapia. Ante alguna de las manifestaciones precoces que pueden alertar hacia el diagnóstico precoz de linfedema, hay que poner en marcha las medidas diagnósticas, no esperar a la evidencia de la hinchazón de la extremidad.

¿Cuáles son las medidas diagnósticas?

Ante todo, debe descartarse una posibilidad, la de que los síntomas se deban a la afectación de ganglios de la axila. Estos, si aumentan de tamaño, pueden dificultar la circulación de retorno de la linfa y causar linfedema. Por tanto, siempre hay que explorar la axila. Si es negativa a la palpación experta, solicitamos una TAC del espacio posterior de la axila (retroaxilar) y del mediastino (espacio entre ambos pulmones, donde puede haber ganglios afectados).  Si se detectan ganglios patológicos, hay que proceder a su tratamiento, según las normas que explicamos en los capítulos correspondientes a los Tratamientos del cáncer de mama.

Igual que en el cáncer de mama, ¿también hay una clasificación del linfedema según su gravedad o todos los linfedemas son idénticos?

El linfedema se clasifica según el tamaño de la extremidad afectada y la mayor o menor gravedad de los síntomas.  Hay cuatro grados o estadios:

Estadio I: La extremidad se aprecia como pesada o hay hinchazón, sin lesión cutánea. Pero si se presiona la piel deja una marcha (fóvea) que al ceder la presión, desaparece. Caracteriza este estadio inicial el que el linfedema puede desaparecer de modo espontáneo o, si precisa tratamiento, responde en positivo en menos de tres meses.

Estadio II: La presión en la piel ya no deja marca o señal (fóvea). No responde al tratamiento en menos de tres meses.

Estadio III: La extremidad afectada se endurece ya que los tejidos se fibrosan.

Estadio IV: El linfedema se desarrolla hasta alcanzar gran tamaño (elefantiasis).

¿Qué tratamientos se recomiendan?

Recordemos una y otra vez que la regla de oro es la identificación lo más precoz posible de las manifestaciones iniciales e incipientes de linfedema, seguido del tratamiento inmediato.

En segundo lugar, toda persona tratada por cáncer de mama debe ser informada de que padecerá este riesgo y  de las medidas preventivas  que hemos señalado y ahora recordamos en síntesis (cuidado de la piel, mantener el peso adecuado a su estatura, ejercicio físico tanto de tipo general como con la extremidad con riesgo y evitar cualquier agresión a la misma).

Me han hablado del método Foldi. ¿Es cierto que es el más efectivo?

No sé si es el que más pero si que es efectivo y su uso muy extendido. Se trata de la terapia descongestiva compleja.

También me han hablado de la presoterapia. ¿Es aconsejable?

En principio, no. La presoterapia fue ideada en 1960 por un grupo de médicos norteamericanos, que buscaban soluciones al linfedema en cáncer de mama. Se trataba de utilizar un aparato compresor con el que hinchaban un manguito en el que se colocaba el brazo afectado. Con la presión se intentaba vaciar el líquido retenido. Hoy en día se dispone de dos tipos de bombas de presión: las segmentarias o de cámara múltiple, con varios compartimentos y las no segmentarias. Con las primeras, la presión puede graduarse según las distintas zonas del miembro. En cambio, en las no segmentarias (una sola cámara), se comprime todo el miembro y luego se afloja la presión.

Pero la presoterapia tiene varios inconvenientes. En primer lugar, puede romper los pequeños vasos linfáticos superficiales e incluso dañar los vasos profundos. En segundo lugar, esta acción ayuda a crear cicatrices y fibrosis. Además, no evacua las proteínas salidas de los vasos linfáticos y que ayudan a la retención del líquido linfático.  Solo disminuye el líquido intersticial (el extravasado entre los tejidos). Pienso que la presoterapia ha sido superada por la terapia descongestiva compleja.

¿En que consiste la terapia descongestivae?

El método Foldi es un plan terapéutico que, en su primera etapa o intensiva, dura cuatro semanas, con la paciente ingresada si hace falta, aunque no es imprescindible. Se  trata de activar el funcionamiento del sistema linfático superficial para mejorar la eliminación del líquido intersticial y de las proteínas extravasadas y optimizar su evacuación. Al inicio, se trabaja sobre los músculos que ayudan a circular el líquido linfático. Luego se inicia el drenaje linfático manual (ideado ya en 1932 por el matrimonio danés Vodder (Emil y Estrid). Consiste en maniobras manuales muy suaves e indoloras para la paciente, basadas en el estudio anatómico y fisiológico del sistema linfático y cuya finalidad es la de drenar o desplazar la linfa estancada a territorios linfáticos sanos (ganglios regionales superficiales). Se realiza en un ambiente relajado, tranquilo y confortable. La duración mínima de una sesión es de una hora o dos diarias.

¿Y el vendaje multicapas?

Se lleva a cabo con vendajes creados mediante técnicas especializadas. Se utiliza para aumentar la presión sobre los tejidos afectados. Se aplica después del drenaje manual. Una vez finalizada la parte intensiva del vendaje se sustituye por mangas o medias con grados de compresión adecuados a cada caso. También se realizan ejercicios y movimientos activos. Se hacen en sesiones cortas para no fatigar a la paciente.

¿Y después?

Dada la incurabilidad del linfedema a partir del estadio II, el tratamiento de mantenimiento debe prolongarse a lo largo de la vida de la paciente, personalizándose según sea la evolución. Pero como mínimo, se recomienda una sesión de drenaje linfático manual mensual.

¿Y si empeora el linfedema?

Entonces hay que reanudar el tratamiento intensivo, tal como hemos descrito. Puede haber alguna complicación severa ya que se ha descrito algún caso de angiosarcoma desarrollado en la extremidad con linfedema (de pronóstico y tratamiento semejante al descrito para el angiosarcoma posradioterapia).

¿Puede añadir algo más?

Sí, deseo expresar que el linfedema es una complicación en la que no hay culpables pero que si hay un inocente, esta es la mujer con cáncer de mama que lo desarrolla. En efecto, esta mujer hipotética fue diagnosticada de CM, acudió a un hospital y se sometió al tratamiento curativo que le propusieron. Por la causa que sea, algunas desarrollan linfedema. Carecen de culpa, son inocentes y como tal creo que merecen un trato prioritario por parte de los sistemas de salud, que se deben responsabilizar de esta complicación. No es de recibo que tantas mujeres con linfedema viajen a Alemania para recibir los tratamientos descritos.

La Seguridad Social española debe ser responsable y estar preparada para afrontar este gran problema, que incapacita y altera tanto la calidad de vida de las afectadas. Los hospitales deben incorporar estructuras para la valoración preoperatoria de las personas cuyo tratamiento conlleve el riesgo objetivo de desarrollar linfedema y  cuidados postoperatorios que ofrezcan educación, información, tratamiento y soporte adecuados.

Hay una gran disparidad en los servicios que se ofrecen en los distintos hospitales. Los protocolos son distintos. Muchos hospitales solo ofrecen parte de los tratamientos adecuados; muchas pacientes acaban en la medicina privada o en países extranjeros. Es preciso mejorar la atención global que ofrecemos a estas pacientes.

CÁNCER DE MAMA EN EL HOMBRE

El hombre, ¿también puede desarrollar cáncer de mama?

Sí, con una frecuencia cien veces menor que el sexo femenino. Dato que se ha corroborado por parte de Greif y cols, en un estudio comparativo de cáncer de mama entre hombres y mujeres. El estudio se inició en el año 1998 y se recogieron datos hasta el 2007, en el National Cancer Base Data (NCDB) norteamericano. Pues bien, durante este período se registraron algo más de 13.000 hombres con CM por algo más de 1.440.000 mujeres con esta enfermedad, es decir, en la práctica cien veces más en estas.

Hay muchas teorías al respecto. Unas aducen al mayor tamaño de la glándula mamaria femenina, ¿cien veces menor?, lo que explicaría, aunque fuera a nivel estadístico, su baja incidencia. Otros hablan de factores hormonales pero en realidad, igual que en el cáncer de mama de la mujer, se ignora la causa. Solo se conocen algunos factores de riesgo. La ginecomastia es uno de ellos.

¿Qué es la ginecomastia?

Es un trastorno que consiste en que una o las dos mamas están aumentadas de tamaño. Se debe o bien al aumento en la producción por parte del hombre afectado de una hormona en exceso, la prolactina o  a un  efecto secundario adverso frente a  determinados medicamentos (estrógenos, digitálicos, finasteride). Los hombres con ginecomastia tienen más riesgo de cáncer de mama: En un 16% de casos se comprueba su, que puede, pues, considerarse una entidad premaligna del cáncer de mama

¿Hay otros factores de riesgo conocidos?

Otra patología que aumenta el riesgo de cáncer de mama masculino es el llamado síndrome de Klinefelter (muy poco frecuente, en el que el hombre afectado tiene un cromosoma femenino extra), con ginecomastia y alteración del metabolismo de los estrógenos. Se trata de varones de apariencia externa normal pero con importantes cambios sexuales, como atrofia de los testículos y esterilidad.

También es algo más frecuente en hombres con familiares directos (de ambos sexos) que hayan a su vez padecido cáncer de mama, en especial si ha habido casos de cáncer de mama en ambas mamas o en mujeres de menos de 40 años. Además, si en la familia  ha habido varios miembros con cáncer de ovario o de colon, el riesgo de cáncer de mama en el sexo masculino también aumenta.

¿Qué características generales tiene el cáncer mama en el hombre?

Se parece mucho al de la mujer, en cuanto a patología (la mayoría de tumores son carcinomas ductales infiltrantes), síntomas (el más frecuente, un “bulto” en la mama). Otros posibles síntomas son cambios en el tamaño o la forma de la mama, úlcera en su piel, descargas líquidas por el pezón o su retracción o inversión. Otras veces se inicia por eritema y picazón en la zona del pezón. La edad media de presentación es a los 63  años, con aumento, como en la mujer, del riesgo conforme avanza la edad.

Pero los varones suelen presentar, en el momento del diagnóstico, tumores de mayor tamaño que las mujeres y con mayor posibilidad de haberse extendido a ganglios de la axila. Ello puede deberse a la mayor concienciación y conocimiento del cáncer mama entre el sexo femenino que en el masculino. De esta manera, cada vez son más las mujeres diagnosticadas con cáncer mama antes de que se perciba el “bulto”, mientras que, en la mayoría de varones afectados, el diagnóstico viene por su palpación o detección. Otra característica en varones es que sus tumores presentan más casos con receptores hormonales positivos que  las mujeres con cáncer mama.

¿Y el tratamiento?

También es similar. El primero suele ser quirúrgico (casi siempre mastectomía ya que la extirpación de solo el tumor viene dificultada por el escaso tejido mamario del hombre y porque con frecuencia el tumor se localiza en el área del pezón). Después, según los estadios y la positividad o negatividad de los receptores hormonales, con quimioterapia u hormonoterapia o ambas. El pronóstico es algo peor, con porcentajes de supervivencia por debajo de los de la mujer con cáncer de mama. En parte se debe a la mencionada presentación con tumores más grandes pero también a que los hombres no suelen seguir el tratamiento con medicamentos antiestrogénicos, tipo tamoxifeno. Quizás son menos disciplinados o están peor informados que las mujeres.

¿Y el pronóstico?

Como consecuencia de que, en conjunto,  el cáncer de mama en el hombre está más avanzado en el momento del diagnóstico que en la mujer, aquellos tienen un pronóstico  peor. En el estudio de Greif y cols citado antes, la supervivencia global de las mujeres con cáncer de mama a los cinco años del diagnóstico fue del 83% por el 74 % en hombres

¿Cómo aceptan los hombres esta enfermedad?

Ser objeto de una enfermedad tan poco frecuente siempre es difícil de soportar. Muchos pacientes experimentan  sentimientos de culpa, ansiedad, resentimiento y miedo. Suelen encontrar embarazoso hablar de su enfermedad, ya que la consideran  del sexo femenino. Por ello es beneficioso ofrecerles soporte psicológico y terapia de grupo.

SEGUNDAS OPINIONES

Mis amigos y familiares me han aconsejado que solicite una segunda opinión sobre mi tratamiento. ¿Qué significa segunda opinión?

En general, se entiende por segunda opinión el hecho de solicitar una información profesional sanitaria distinta de la que ya se ha recibido por parte de otros profesionales, muy probable los que han proporcionado el primer diagnóstico y/o aconsejado  un tratamiento. No significa desconfianza hacia estos sino percepción de lo que uno/una se juega ante el diagnóstico de cáncer y el deseo de recibir más de una información para poder contrastarlas. El cáncer es una enfermedad muy seria y compleja, en la que intervienen muchísimos factores. De no ser bien diagnosticada  la primera vez, no suele haber una segunda oportunidad para rectificar. Sino estoy equivocado, usted ha sido diagnosticada con un cáncer de mama localizado en la mama, quizás con ganglios en la axila. ¿Es así?

Cierto. ¿Es que la segunda opinión depende de la etapa de la enfermedad?

En cierto modo, sí.  Pensemos, primero, en una mujer que acaba de recibir el diagnóstico de cáncer de mama. Está alarmada y asustada y se pregunta por su futuro. Cualquier persona que oye el diagnóstico de cáncer de mama tiene una reacción emocional muy fuerte. La ecuación cáncer= muerte, sigue impregnada en nuestras reacciones y sentimientos profundos. Una vez se establece el diagnóstico, las cosas se suelen suceder con mucha rapidez. ¡Hay que iniciar el tratamiento cuanto antes!, suele oir la aterrorizada paciente. La mayoría de personas lo aceptan, pese a que están en estado de schok y que precisarían mucho más tiempo para comprender e incorporar con exactitud lo que se les ha explicado, a veces de modo apresurado. De entrada muchas personas no piensan en  una segunda opinión y se dejan llevar por el proceso que les proponen.

Pero se trata de su futuro, de vivir o morir. Una segunda opinión sería positiva. Muchas veces se plantean como urgentes tratamientos que no lo son tanto. Un cáncer de mama localizado no es una situación de emergencia. Hay tiempo. Para informarse, para contrastar opiniones.

Partamos de la base de que los médicos somos humanos y, como tales, podemos equivocarnos. Por esto hay que aceptar que otro pueda detectar algo que el primero no vió o saber algo que otro no sabía. Pero muchas pacientes temen ofender a su médico si solicitan tiempo para una segunda opinión. Aquí ya debo decirle que el derecho a una segunda opinión está reconocido por la ley y que ningún profesional que lo sea de verdad, se ofende porque una  paciente desee contrastar opiniones.

Por otra parte, la evolución moderna de las relaciones paciente/médico debe facilitar que la relación entre ambos sea la de compañeros, amigos. Entre amigos no debe haber secretos, sino comprensión y entendimiento. Al contrario de las actitudes defensivas del pasado. Hable con su médico de que desea una segunda opinión. Si es su amigo, lo entenderá de inmediato.  Si no lo entiende y se ofende, quizás es la hora no de pensar en una segunda opinión sino en un segundo médico.

¿Puedo sustituir una segunda opinión profesional por la información, tan amplia y variada, colgada en Internet?

Depende de las distintas páginas. Las hay de muy buenas, regidas por profesionales de prestigio. Pero es difícil que una persona sin algunos conocimientos sobre la materia pueda moverse con eficiencia entre un mar enorme de información, muchas veces contradictoria. No, creo que la segunda opinión debe ser personal y por un profesional cualificado.

¿Qué me pedirán para una segunda opinión?

Es esencial que para la segunda opinión los profesionales dispongan de toda la información sobre su caso, tanto del diagnóstico como del tratamiento propuesto. Y copias de las exploraciones efectuadas. A veces le pedirán el material elaborado por el patólogo sobre la base de  la biopsia o la extirpación del tumor.  De esta manera, otro patólogo podrá comprobar si el primer diagnóstico es el adecuado.

¿Debo ir acompañada a la segunda opinión?

Por supuesto, es tal la carga emocional de estos momentos que es muy positivo que la acompañe un familiar o un amigo. Pida si puede grabar la conversación, para revisarla de vuelta a su domicilio. Al final de la consulta, deben proporcionarla una opinión escrita, para que usted la entienda bien y pueda mostrarla a su primer equipo médico.

¿Es mejor que me visite un médico solo o un equipo? Y que es mejor, ¿un oncólogo, un ginecólogo, un internista?

Lo importante es que el segundo médico o equipo sea de prestigio, de alto nivel profesional. Infórmese al respecto, con sus familiares y amigos o acuda a los Colegios de Médicos, que la aconsejarán.

En cuanto a lo del llamado equipo multidisciplinario (en el que colaboran varios médicos de distintas especialidades) es muy útil si sus componentes son muy buenos especialistas. Lo importante es que la visiten auténticos especialistas y que se huya del oropel de algunas clínicas que cuidan más el detalle externo que la realidad interna de su nivel científico. Las que se anuncian en los medios de comunicación suelen estar más vacías de contenido que los centros que adquieren su prestigio a través de años de callado esfuerzo.

En resumen, ¿qué ventajas obtendré de una segunda opinión?

En primer lugar, ayuda para elegir cuando haya más de una posibilidad de tratamiento o de actuación. En segundo lugar, cuando proceda, afirmándole que la opción que le ofrece su primer equipo es coincidente con la segunda. También conviene repasar el conjunto de la estrategia terapéutica, no solo la inicial sino realizar una proyección hacia lo futuro y conocer las distintas posibilidades que se abren ante usted. Pregunte sobre los efectos adversos de las distintas terapias propuestas, con énfasis en las de medio y largo plazo También cabe la posibilidad de que le ofrezcan alguna nueva opción de tratamiento no prevista por el primer equipo.

¿Se ha publicado algo al respecto de los beneficios de la segunda opinión?

Hay varias publicaciones al respecto. Nos ha llamado la atención la  realizada por el doctor Michael Sabel y colaboradores, de la University of Michigan Comprehensive Cancer Center, en la que estudiaron las historias de 152 pacientes con cáncer de mama, enviadas a su centro para segunda opinión. Nada menos que en el 52% de pacientes recibieron la recomendación de realizar uno o  más cambios en su tratamiento. La mayoría de cambios surgieron revisando las mamografías o el material del patólogo. Más de una cuarta parte de pacientes recibieron el consejo de practicarse una segunda biopsia.

Luego, ¿el dictamen del patólogo es decisivo?

Por supuesto. Ya sabemos que no todos los CMs son iguales y que sus tratamientos tampoco lo son. El cáncer de mama es una enfermedad muy compleja y heterogénea. Los médicos que la tratarán lo harán sobre la base del informe del patólogo. Es muy conveniente tener la segunda opinión de otro patólogo, que confirmará, o no, si las características de su diagnóstico son correctas. Insistimos en que el tratamiento depende del diagnóstico del patólogo. No tema pedir una segunda opinión. El diagnóstico patológico es el punto esencial de todo su proceso.

¿Qué consejos finales me daría?

En primer lugar, no sea tímida a la hora de pedir una segunda y si hace falta una tercera opinión. Se trata de su vida y de su futuro. Los médicos están familiarizados con la segunda opinión, que, además sirve para reforzar sus dictámenes.

Averigüe si sus distintos médicos (oncólogo, radioterapeuta, cirujano, radiólogo y patólogo) se comunican entre ellos sobre su caso. Y si todos están de acuerdo con lo que le proponen. Si hay alguna discrepancia, usted debe conocerla.

Por fin, con toda la información que ya tienen, puede entrar, si lo desea, en la página web de FEFOC, www.cancermama.org, servida por acreditados especialistas, para que usted esté al día, sepa todo lo que precisa y pueda tener otra fuente de información

MEDICINA COMPLEMENTARIA  Y ALTERNATIVA

Una paciente amiga me explica que le han recomendado un tratamiento que dicen alternativo. Creo que con alacrán azul. Ella está desesperada, porque no logran frenar su enfermedad. ¿Hay una Medicina distinta que la de los hospitales? ¿Es válida? ¿Puede perjudicar a mi amiga?

Muchas personas enfermas utilizan sistemas, prácticas y productos  para el cuidado de su salud, que no están reconocidos como parte de la llamada Medicina convencional u oficial. La Comisión Europea, de la Unión Europea, ha propuesto al respecto, dos denominaciones, Medicina convencional u oficial y Medicina no convencional. Otros denominan a esta segunda, Medicina Complementaria y Alternativa (CAM). Creo que ambas denominaciones (Medicina no convencional y CAM), son equívocas y se prestan a confusión, ya que juntan en un mismo saco dos procederes muy distintos.

Porque hay que establecer, de entrada, una importante diferencia entre Medicina complementaria, que  se practica junto con la Medicina convencional u oficial de la Medicina alternativa, que se utiliza en lugar de la Medicina Convencional. Consideramos peligrosa y fuera de lugar la Medicina alternativa, que ofrece productos y prácticas no comprobados, que rechaza la medicina científica y pone en peligro al paciente. La Medicina alternativa es una fuente de retrasos en los diagnósticos y de supuestos tratamientos que hacen perder la oportunidad de curación al someterse la persona afectada a prácticas del todo inefectivas.

Por ello, desde mi punto de vista, deben separarse con rotundidad la Medicina complementaria de la alternativa. Rechazo tanto el término Medicina no convencional como el acrónimo CAM si se utilizan para englobar de modo indistinto la Medicina complementaria (a partir de aquí, MC) y la Medicina alternativa (MA). No tiene que ver una con la otra.

Lo probable es que la solución ideal esté en manos de la llamada medicina integral, que combina los tratamientos de la Medicina convencional y aquellas prácticas de la MC, que se acompañan de una evidencia cualificada sobre su seguridad y efectividad.

Hablemos primero de la Medicina Alternativa,  que rechazamos del todo.

Consideramos práctica alternativa o MA (cualquiera que sea el medio o producto empleado) que se utiliza en lugar de la medicina convencional. Para que una persona la adopte debe haber, por una parte una persona desengañada de la medicina convencional o muy crédula. De la otra parte, hay alguien que  no tiene escrúpulos en aprovecharse de  aquella persona sufriente.

La MA, ¿es cosa de los tiempos modernos?

Al contrario, la Historia de la Oncología recoge una sucesión de tratamientos alternativos, durante muchos siglos por pura ignorancia. Pero cuando nos aproximamos a nuestra epoca, aparecen cada vez más charlatanes, santones, falsos médicos que prometen todo tipo de curación e intentan denigrar a la Medicina convencional.

¿Puede ponerme algunos ejemplos?

Por supuesto. Ante todo citarle al científico doctor William Seaman Bainbridge que en su libro “El problema del cáncer” escribió en 1924, con respecto a los intentos de tratamiento del cáncer hasta la fecha, el siguiente párrafo: “Durante siglos los cancerosos se prestaban a experiencias de la más increíble variedad, Fueron puestos a contribución todos los animales. Pelos, piel, dientes, uñas, garras; timo, tiroides, hígado, bazo; todo fue ensayado en la lucha contra el sufrimiento”.Es un buen resumen, para empezar a exponer lo que debió ser la situación de los pacientes con cáncer en aquellos tiempos.

¿Y en el siglo XX?

Le resumo tres casos muy famosos. El primero, el del doctor Jonson, que en 1907 produjo y vendía el remedio de Jonson, unos frascos que contenían un líquido misterioso. Al principio de utilizarlos, los pacientes mejoraban su estado general, con gran satisfacción del propio enfermo y de sus familiares. Pero, años después, alguien tuvo la idea de analizar el brebaje. ¡Contenía ginebra pura con vermú¡ Por supuesto que animaba a los pacientes.

En 1930 se hizo famoso el matrimonio Chambler. Emitieron unos folletos en los que aseguraban con su método, la curación del CM. Ofrecían 1000 dólares (importante suma en aquella época) a quien demostrase que eran incapaces de hacerlo. El engaño que utilizaban era sutil. En el folleto constaba en grandes caracteres “Todo bulto en el pecho de una mujer es cáncer”. Habida cuenta de que tan solo un bulto de cada diez es canceroso, podemos deducir que su porcentaje de curaciones global era del 90%, superior a cualquier estadística actual.

Ya en la década de los 70, hubo una enorme polémica en USA con respecto al leatrile o también llamado sin propiedad, ya que no es una vitamina, vitamina B17. Se obtiene a partir de las semillas del albaricoque.  Es muy tóxico para el organismo humano. El actor Steve Mcqueen, con cáncer de pulmón, lo tomó en 1980 y murió poco después. La FDA Norteamericana prohibió su uso pero con Internet ha reaparecido su venta fraudulenta.

En el año 2006 el Instituto Cochrane llevó a cabo una sistemática revisión de la bibliografía disponible sobre laetrile y cáncer. Como conclusión expusieron sus autores que que Leatrile no ofrece beneficios para el tratamiento del cáncer y que puede ser tan tóxico como el cianuro.

Pero, hoy en día, ¿se aún se ofrecen curas milagrosas para el cáncer?

Los curanderos se suelen basar en algún hallazgo científico para transformarlo en su beneficio. Por ejemplo, un tal Michael Edwin cura ¡en un minuto! el cáncer Se basa en que el premio Nobel profesor Otto Warburg señaló la falta de niveles suficientes de oxígeno celular como un posible factor de enfermedad. Para el citado Edwin la falta de oxígeno es la causa de la mayoría de enfermedades. El salta, de un modo olímpico, de la experimentación a la aplicación práctica en pacientes y aplica una sustancia natural oxigenada.

Muchos consumen cartílago de tiburón, otros el veneno del alacrán azul y otros, substancias diversas.

Por ejemplo, el cloruro de magnesio; una tal doctora Rosa Papac afirma que pacientes con cáncer que sufren una enfermedad infecciosa, por ejemplo, la varicela, curan del cáncer; otra tiene un CD ROM que contiene un documental en el que se aportan pruebas, nombre y forma de conseguir un tratamiento curativo del cáncer, que no se especifica (hay que comprar el artilugio); o bien la siguiente receta: ½ litro de miel pura de abeja, dos hojas grandes o tres pequeñas de la planta sabila (aloe en otros países) y tres cucharadas de coñac, whisky, tequila o aguardiente (esto se usa como vasodilatador).  Su creador, Fray Romano, recomienda tomar una cucharada grande tres veces al día, 15 minutos antes de cada comida, durante diez días seguidos. Hay que agitar el frasco antes de usarlo. El Fray advierte que si salen abscesos en la piel es un buen síntoma. Que si no funciona a la primera vez, hay que repetir cuatro veces más hasta la curación total. Según el Fray, ha curado a decenas de personas con cáncer (de piel, cerebro, pulmón, próstata, leucemia, etc). También, según el citado Fray Romano, sirve para prevenir el cáncer.

¡No puede ser!

Mire, le contaré la historia de una enferma con linfoma. Recibió parte de la quimioterapia protocolizada y, cuando ya había conseguido una aceptable remisión, desapareció de nuestro control. Volvió al cabo de un año, la enfermedad había reaparecido. Nos contó que, durante este año se había confiado a un curandero de la región de donde era natal. Le ordenó abandonar la quimioterapia y que tomara en su lugar, cada noche, un vaso de agua milagrosa, de la que le entregó una gran botella. Además, aunque usted no se lo crea, con el agua debía comerse, cada noche, un papelito de un librillo de liar cigarrillos. Como es lógico la mujer le preguntó que pasaría al volver a Barcelona cuando se le acabara el agua. El curandero, que era un genio de la estrategia, la tranquilizó. Lo que debía hacer era rellenar la botella un poco antes de que se vaciara, ¡con agua de la fuente de Canaletas!, tan famosa por las celebraciones de los socios del Barça. La potencia del agua del curandero era tal que, aunque solo con con unas gotas se regeneraría con seguridad.

Creo que queda muy claro lo que es la MA. ¿Podemos hablar de la MC?

En efecto, se trata de un tema muy distinto, que cada vez tiene más auge.

¿Puede darme algunas cifras?

Tan solo la homeopatía ha pasado en Europa de unas ventas cifradas en 500 millones de euros en el año 1995 a 930 euros en 2005, lo que vendría a representar un gasto por persona en la Unión Europea (UE) de unos cuatro euros/año.

Estos datos, ¿corresponden a todos los países por igual?

No. Los principales clientes se encuentran en Alemania, Francia, Holanda, Italia, Bélgica, Reino Unido y Polonia, que, en conjunto, significan el 90% de dichas ventas.

¿Cómo es posible?

Por una parte, la relación médico-paciente se ha deteriorado mucho. Falta de tiempo (en parte por falta de personal suficiente), poca formación en las técnicas de la comunicación, lenguajes poco inteligibles, distanciamiento  entre médico y paciente, miedo a los efectos secundarios de los medicamentos, fracaso de muchos tratamientos, son algunas de las consideraciones que llevan a las personas a las MC.

Los profesionales MC tienen tiempo, establecen líneas de empatía con las personas. Les ofrecen remedios para situaciones desesperadas, con empleo de las palabras que desean escuchar estas personas. Parecen tener un poder oculto que solo ellos detentan. El carisma de lo que puede ser sobrenatural. Un cierto romanticismo. El médico científico actual lo es todo menos romántico. Y no puede decirse que sea solo culpa suya. El sistema sanitario le ha obligado a ser como es.

¿Es así como reaccionan tantas personas que vuelven la mirada a la MC sin que suelan dejar la Medicina convencional?

Unas palabras interesantes al respecto las pronunció el señor Nand De Herat al señor Inder Bugarin, el sábado 20 de febrero de 2010, en BBC Mundo. El señor  De Herat es Presidente de la Coalición Europea en Productos de Medicina Homeopática y Antroposófica (ECHAMP, en inglés). Opinó que muchos europeos desean asumir la responsabilidad de sus tratamientos, sea porque desaprueban los resultados que les proporciona la Medicina convencional sola o porque no aceptan su pronóstico o porque temen los a veces excesivos efectos secundarios de los medicamentos oficiales.

¿Qué cree que debe hacer el médico?

El médico debe volver a los orígenes. Tiene que imitar al antiguo médico de familia o al de pueblo. Utilizar sus manos para acariciar al paciente (vea como el fonendoscopio, por ejemplo, que perfecciona la auscultación, separa al paciente del médico; antes auscultábamos poniendo un pañuelo sobre el tórax del enfermo, al que cogíamos con cariño para aproximárnoslo mientras le auscultábamos); hablar mucho con los pacientes, la palabra ayuda a curar; hay que explicar los términos médicos, con sencillez, con claridad; responder a todas las preguntas. Y dejar para siempre la prepotencia. La mesa de despacho que separa, la bata blanca que impone. El médico debe volver a la humildad, al tacto, al interés por el ser humano. Y, muchas veces, a despojarse de su aparente superioridad, que todos somos seres humanos, con grandes problemas e imperfecciones.

Pero, ¿hay datos objetivos sobre las motivaciones que mueven a determinadas personas a rechazar los tratamientos convencionales?

Hace poco se ha publicado una novedad al respecto, de Citrin y cols, de la Universidad de Chicago. Estudiaron a 60 mujeres con CM, 30 de las cuales, además del tratamiento convencional siguieron alguna práctica alternativa y las compararon con otras 30 que rechazaron el tratamiento convencional y solo siguieron el alternativo. Los motivos por los cuales las mujeres del segundo grupo rechazaron el tratamiento convencional fueron las siguientes: primera experiencia negativa con oncólogos  poco compasivos, insensibles  y duros sin necesidad en su trato; miedo a los efectos secundarios de radioterapia y quimioterapia y creencia en la eficacia de las terapias alternativas fueron los factores clave en su decisión

En sus conclusiones, los autores recomiendan que los médicos practiquen siempre una compasiva asistencia a los pacientes con cáncer, que acepten y reconozcan los temores de los pacientes, que no los juzguen, que trasmitan esperanza, que expliquen bien las opciones de tratamiento y que faciliten a los pacientes tiempo suficiente para aceptar y comprender la nueva situación, antes de que ejerzan su derecho a elegir entre las opciones de tratamiento.

¿Que tiene que ver el caso de Steve Jobs con lo que estamos hablando?

Por su enorme repercusión mundial ha puesto sobre la mesa muchos de estos conceptos. En noviembre del año 2003 fue diagnosticado de un cáncer de páncreas,  en una variedad no tan agresiva como la que suele representar el clásico adenocarcinoma en esta glándula. Pero, pese al aparente buen pronóstico de su tumor y ante el horror de sus personas más íntimas, les explicó que estaba decidido a no aplicarse cirugía. Como budista y vegetariano, decidió emplear métodos alternativos, confiando en evitar la cirugía. Se sometió a una dieta especial, desconocida hasta la fecha.

Pero, ¿ creo que llegó a operarse?

En efecto, nueve meses después, en agosto del 2004 se sometió a cirugía, con éxito según comunicó a sus amigos y empleados. Estuvo bien hasta febrero del 2009, cuando le practicaron un transplante de hígado. Más adelante, estuvo en Suiza, donde le aplicaron una nueva técnica de radioterapia, Por desgracia, falleció en marzo del 2010  (ver tabla 59)

¿No es impresionante esta dualidad, este cambio desde la medicina convencional a la no convencional?

Creo que Steve Jobs poseía una extraordinaria personalidad, como lo atestiguan sus logros. Como parte de la misma, parece ser que en un viaje a la India asumió los postulados budistas y, dentro de estos, el vegetarianismo. En el momento del diagnóstico fue consecuente con sus creencias. Pero también fue consecuente cuando, a los nueve meses, comprobó que la enfermedad avanzaba. Entonces hizo un giro radical hacia la medicina convencional, en sus facetas más modernas. No creo que el caso de Steve Jobs tenga que ver con los datos de Citrin, tan importantes, pero que se refieren a personas normales, en el sentido de que no eran genios como Steve Jobs.

Ya hemos descartado a la llamada MA, como auténtico fraude. Pero, ¿Qué más puede decirme de la MC?

Se utiliza, como ya he señalado, junto, nunca contra o enfrente, de la Medicina convencional. Sus procedimientos pueden reportar a los pacientes beneficios objetivos o beneficios subjetivos, percibidos así por el propio paciente. Pero debe ser llevada a cabo por profesionales rigurosos. Deben evitarse casos como la transmisión de virus por agujas de acupuntura, no bien desinfectadas. La MC no debe ser jamás causa de retrasos en el diagnóstico ni interferir con los tratamientos científicos. Y tampoco deben despertar falsas expectativas en los pacientes.

 Si acudo a la medicina complementaria, ¿Qué preguntas debo hacer al profesional?

En primer lugar, que le explique los beneficios que usted puede esperar de su terapéutica. Los riesgos y si, en su opinión, los beneficios serán superiores que los posibles perjuicios. Efectos secundarios esperables. En que bases se apoya su tratamiento, ¿en algún ensayo clínico?  Asegúrese asimismo de que el procedimiento que le van a aplicar no interfiere con el tratamiento convencional que usted sigue.

Queda claro que la Medicina complementaria no puede curarme pero puede ayudarme.

Exacto. Puede ayudarla a superar problemas asociados con el tratamiento convencional (náuseas y vómitos, estrés, dolor, ansiedad, fatiga, insomnio, entre los principales).

 Explíqueme algunas de las técnicas reconocidas que utiliza la Medicina complementaria.

Son muchas. Destaquemos, en primer lugar, el ejercicio físico, el masaje, el tai chi y el yoga.  Ya hemos citado otras veces los beneficios del ejercicio físico, siempre adaptado a las posibilidades personales. Hay que empezar poco a poco, en especial si la persona no hacía antes ejercicio. Andar por lo menos 30 minutos diarios, nadar, gimnasia sueca, todo ello, con prudencia y aumento paulatino en el tiempo. Se evita la atrofia muscular típica de la persona a la que han recomendado que se mueva poco porque está enferma. ¡Que gran error¡. Hay que moverse desde el primer día del diagnóstico y durante el tratamiento, siempre con ejercicios, adecuados a cada persona. La persona inactiva suma la atrofia muscular progresiva a la fatiga que producen algunos medicamentos (quimioterapia y hormonoterapia).

¿Y el masaje?

Es bueno para disminuir la tensión muscular y el estrés y facilitar la relajación. También puede contribuir a disminuir dolor, ansiedad y fatiga. Hay muchas técnicas de masaje, desde el suave al profundo. Un buen profesional la orientará al respecto. Así, por ejemplo, nunca se practicará masaje cerca de las cicatrices de la cirugía, o de las áreas que han sido irradiadas ni, por supuesto, sobre tumores.

¿Qué es el tai chi?

Es una interesante técnica que combina los movimientos suaves con la respiración profunda. Es útil para combatir el estrés y el insomnio. Se trata de una técnica desprovista de peligro porque los movimientos son suaves. Ningún movimiento debe producir dolor.

 El yoga es bastante conocido.

En efecto. En el yoga se combinan movimientos de estiramiento con la respiración profunda.  Igual que con el tai chi, ningún movimiento debe producir dolor. Ya que hay varios tipos de yoga, usted debe hablar con el instructor y explicarle su problema, todo ello con el visto bueno de su médico. Yoga sirve para disminuir el estrés, reducir la fatiga y mejorar la calidad del sueño.

 ¿Y las técnicas de relajación?

Podemos incluir aquí  la meditación, la musicoterapia y las técnicas de relajación propias.  Empezaré por estas. Incluyen varias modalidades. Su objetivo es centrar la atención de la persona para procurar calmar la mente y relajar la musculatura. Son efectivas para disminuir ansiedad, fatiga e insomnio. El instructor suele enseñar el camino de la auto-relajación, de tal manera que la persona pueda realizar por su cuenta la técnica.

¿Y la meditación?

Se suele combinar con la relajación. Aquí se trata de conseguir una concentración profunda de la mente, enfocándose en algún hecho, imagen o sonido que despierte pensamientos positivos. Se acompaña de relajación o respiración profunda. Es una técnica segura que ayuda a disminuir la ansiedad, el estrés y también el dolor.

¿Y el biofeedback?

Es una técnica muy interesante cuyo objetivo es intentar ayudar a la persona a controlar funciones del cuerpo, como el latido del corazón, la continencia urinaria o la contractura de los músculos. El instructor utiliza un aparato electrónico que sirve para monitorizar (controlar) una de dichas funciones. La máquina utiliza un sonido o una luz que se apaga y enciende para que usted sepa que su ritmo cardíaco está bajando o los músculos se relajan.

No me ha dicho nada de la acupuntura ni de la aromaterapia.

La acupuntura es bastante conocida. Un experto inserta finas agujas a través de la piel, en unos puntos determinados, estudiados y conocidos. En Oncología, la acupuntura ayuda a controlar las náuseas debidas a la quimioterapia. Esto es importante, porque así como los modernos antivomitivos controlan muy bien los vómitos, el control de las náuseas es más difícil. También ayuda al control del dolor.

En cuanto a la aromaterapia, utiliza determinadas fragancias para calmar sensaciones, como náusea, dolor y estrés. Se utilizan aceites olorosos, calientes o fríos,  que mezclados con lavanda pueden utilizarse como masaje o añadirse al agua de la bañera.

Entiendo que la mayoría de estas técnicas son seguras y colaboran en la calidad de vida del paciente.

 ¿Y la musicoterapia? Debe estar reservada a los músicos..

No, en absoluto. Se trata de sesiones en la que se puede desde escuchar música a tocar instrumentos, cantar o componer. A través de estas actividades y con la dirección de un experto, se puede ayudar a controlar dolor, náuseas y vómitos.

 Tampoco se ha referido a la homeopatía

En efecto, porque aún tratándose de un tratamiento seguro, apenas hay datos clínicos que sugieran alguna efectividad en cáncer.

La palabra homeopatía procede de dos vocablos griegos (homios, que significa similar y pathos, sufrimiento). Parte de la base de que, si una dosis importante de una sustancia causa un síntoma, pequeñísimas dosis de la misma podrían curarlo. Los productos homeopáticos se diluyen en alcohol o agua y contienen pequeñas cantidades de substancias naturales (plantas, minerales, productos de origen animal o químicos).

Algunos estudios clínicos con pocos enfermos han sugerido que productos homeopáticos podían tener algún efecto beneficioso sobre efectos secundarios del cáncer o de su tratamiento. Pero otros estudios han señalado que no eran mejores los resultados que con placebo (substancias inertes, sin actividad). Una revisión llevada a cabo en el año 2006 concluía que los datos de la literatura aportados eran insuficientes para apoyar el beneficio de la homeopatía para los pacientes con cáncer.

Sea cual sea la evidencia científica o en su contra, la realidad es que la homeopatía es de los distintos productos que ofrece la MC, lo más utilizado por los pacientes con cáncer.

Respecto al CM, dos estudios sugieren que la homeopatía puede ayudar a las pacientes a combatir los síntomas de la menopausia.

Pero, ¿no se puede poner en marcha algún amplio proyecto que permita objetivar de una vez y por todas el valor real, la efectividad de la MC en general?

Al respecto en 2010 la Comisión Europea decidió dar soporte económico al proyecto del doctor Wolfgang Seidenhammer, de la Universidad Técnica de Munich, Alemania, para comprobar la efectividad de las CAM y evitar tanto fraude que perjudica mucho a los europeos que acuden de buena fé a este tipo de prácticas, unas legítimas, otras, no. El proyecto cuenta con el apoyo de 16 organizaciones científicas. Intentará desarrollar una terminología consensuada sobre las CAM (ya ha visto al principio nuestra discrepancia con determinadas denominaciones), revisar las políticas que la rigen y, en una palabra, proporcionar datos objetivos que permitan a los ciudadanos conocer a fondo su funcionamiento.

¿Cómo se denomina tan interesante y necesario proyecto?

“Cambrella”, que ha surgido de unir “CAM” (el acrónimo anglosajón al principio mencionado) con la palabra inglesa “Umbrella” o paraguas. Cam-brella, un paraguas  de proyectos de investigación en Medicina complementaria y alternativa , con el objetivo de crear una red de Institutos Europeos que estimulen la cooperación internacional al respecto.

¿Cuándo se conocerán sus resultados?

Pronto, puesto que la conferencia final del proyecto Cambrella tendrá lugar en Bruselas el próximo 29 de Noviembre. La conferencia reunirá a todos los investigadores que han participado en el proyecto, expertos en Salud a nivel nacional y regional así como miembros del Parlamento Europeo y también representantes de las CAM y de las no CAM. El objetivo de la reunión será el de la presentación de los resultados, con inclusión de una propuesta para establecer el mapa de la futura investigación de la MC

El CÁNCER DE MAMA DURANTE EL EMBARAZO

¿Es frecuente el cáncer de mama durante la gestación?

Pues sí. Es el más frecuente en la mujer durante la gestación.  Al trasladarse la edad más frecuente a la década de los 30-40 años, coincide con un cierto aumento en este período de la incidencia de cáncer de mama.

¿Es distinto el cáncer de mama durante la gestación que el CM en mujeres no gestantes?

A nivel de patología, de tipos de cáncer de mama, no. A nivel de diagnóstico precoz, si. Por lo general nos encontramos con retrasos en el diagnóstico, entre 5 y 15 meses. Para evitarlo debemos recomendar la autoexploración de las mamas durante embarazo y lactancia y también, exploraciones periódicas por parte de sus ginecólogos.

¿Los medios diagnósticos habituales son peligrosos durante embarazo y lactancia?

No, con aparatos modernos que tienen una aceptable protección, mamografía y ecografía pueden realizarse sin riesgo.

Habida  cuenta de la importancia del estadio en el tratamiento, durante la gestación,¿pueden realizarse las exploraciones esenciales para determinar el estadio?

No todas. Por ejemplo, la gammagrafía ósea y otras exploraciones que utilizan productos radioactivos pueden dañar al feto. En cuanto a exploraciones radiológicas, debemos tener en cuenta que el feto es, durante el primer trimestre, muy sensible a las radiaciones (Rx, TAC, etc). La irradiación durante este trimestre puede conllevar malformaciones congénitas, retraso mental y aumento del riesgo de carcinogénesis fetal. Una radiografía de tórax con protección abdominal de la gestante no es muy peligrosa, pero lo mejor es evitarla.

La mujer con cáncer de mama, ¿puede transferir células cancerosas al feto?

Esto no se ha demostrado jamás.

¿Y cuales son las consecuencias del embarazo para la mujer con cáncer de mama?

Si nos referimos a la mujer que es diagnosticada de cáncer de mama durante la gestación, su supervivencia  no empeora por el embarazo. Otra cosa es la mujer que ya ha tenido un cáncer de mama y desea tener  un hijo/a. En este caso,  muchos expertos recomiendan que espere 2 años después del tratamiento antes de iniciar una gestación. Se aconseja porque los dos primeros años tras el tratamiento son el período de mayor riesgo de reproducción de la enfermedad. En este caso, la decisión de concebir o no, puede estar influida por lo que ocurra durante este período de dos años. Pero no hay reglas fijas. Lo que es cierto que, en sí, la gestación no perjudica a la mujer con cáncer de mama ni afecta sus probabilidades de curación.

Por cierto ¿y la lactancia?

Suprimir la lactancia no mejora ni empeora el pronóstico. Ahora bien, en caso de que se deba extirpar el tumor, sí que se suprime la lactancia porque durante esta, las mamas están aumentadas de tamaño y tienen mucha mayor circulación sanguínea, circunstancias que pueden dificultar la cirugía.

Por otra parte, también debe detenerse la lactancia si la paciente debe recibir quimioterapia, ya que algunos citostáticos (en especial ciclofosfamida y también aunque menos, metotrexate),  pasan con niveles elevados a la leche materna y por tanto al recién nacido.

¿Hay algunas modificaciones en el tratamiento de la mujer embarazada con CM?

Sí, por ejemplo, en los estadios iniciales I y II. No interesa la radioterapia para no exponer el feto a la irradiación. Por ello, se prefiere la mastectomía radical modificada que el tratamiento conservador (que, como sabe, precisa de radioterapia de toda la mama). Pero se  han publicado algunos casos en que se ha elegido la técnica quirúrgica conservadora durante el embarazo y se ha procedido a la radioterapia de la mama después del parto. Depende de cada caso, pero, en general, el tratamiento de elección es la mastectomía.

Pero, ¿qué ocurre si hace falta quimioterapia después de la cirugía?

No se aplica nunca durante el primer trimestre del embarazo, por riesgo de malformaciones. Después del primer trimestre ya no hay este riesgo aunque es posible que la quimioterapia aumente los casos de partos prematuros y fetos más pequeños de  lo normal. Otro tema es si la quimioterapia durante el segundo y tercer trimestre puede provocar efectos secundarios tardíos sobre el feto. No hay muchos datos al respecto.

¿Y tratamiento hormonal?

Aquí si que hay poca información. No puedo responderle con objetividad a esta pregunta.

El caso más grave debe ser cuando la paciente embarazada es diagnosticada con un estadio avanzado del cáncer de mama. ¿Qué se hace entonces?

Las normas anteriores son válidas en cuanto al primer trimestre. Lo que usted plantea ahora en realidad se refiere al  pobre pronóstico de la mayoría de pacientes en estadio IV.  En el caso que nos ocupa se habla de un 10% de supervivencia a los 5 años del diagnóstico. Ante un estadio muy avanzado del cáncer de mama en una mujeres gestante, el tema central es decidir si debe o no continuar la gestación, para poder tratar a la paciente sin riesgos para el feto. Es una decisión muy compleja que compete en todo caso a la paciente y a sus familiares. Los médicos debemos ayudar a una discusión amplia, serena y prudente.

CÁNCER DE MAMA Y PROBLEMÁTICA LABORAL 

Yo trabajaba antes de que se me  diagnosticara un cáncer de mama. Cuando acabe el tratamiento desearía volver a ocupar mi lugar de trabajo. ¿Puede orientarme al respecto?

Este problema no existía hace unos pocos años. Hoy en día, al incorporarse la mujer al mundo laboral, son muchas las consultas que recibimos al respecto y no pocos los problemas que observamos. Incluso los medios de comunicación no son ajenos a esta problemática. Con frecuencia leemos casos de despido, de falta de promoción o de mobbing (acoso laboral). Por ejemplo, una paciente nos explicó que, al reincorporarse al trabajo le correspondía una promoción, pasando a Jefe de Sección de una importante Caja de Ahorros. Pero no lo consiguió. Su jefe le dijo que con la enfermedad que tenía no cabían promociones.

Fue famoso el caso de una empleada del Metro de Madrid, despedida tras su diagnóstico. Y así otras muchas como el caso de una mujer dominicana de 52 años, llegada a España hace 20 años. Trabajó en varias ocupaciones. Por último, entró a hacerlo en un geriátrico. Después fue diagnosticada de cáncer de mama, que la condicionó. Faltó algunos días al trabajo y luego tuvo una intervención quirúrgica. Cuando la directora del  geriátrico se enteró de que estaba enferma de cáncer, la despidió, según se expuso en la prensa. Así como suena.

Nuestra Fundación, FEFOC, realizó una encuesta con más de 400 mujeres tratadas por cáncer de mama. El 23% relataron problemas laborales (despido, pérdida de la promoción que les correspondía, paso a un trabajo inferior, mobbing, etc). Pese a que detecta un gran interés por partes de administraciones, sectores médicos, industria farmacéutica, para hacernos ver que el panorama del cáncer de mama es rosa,  no es cierto. Por el contrario, son multitud los problemas a los que se deben enfrentar las mujeres con cáncer de mama.

A mí me han concedido, durante el tratamiento, una incapacidad temporal y estoy cobrando parte de mi salario, .pero una compañera,, también diagnosticada de CM, no ha querido acogerse a esta posibilidad.

Después del diagnóstico una persona puede acogerse a la baja o incapacidad temporal, o no hacerlo. Esta situación puede mantenerse hasta 18 meses, que incluso (si la situación de la paciente lo requiere) prolongarse en total hasta 30 meses. Si bien la incapacidad temporal es imprescindible durante el tiempo de la cirugía, varía de persona a persona en cuanto a quimioterapia y radioterapia. Depende de la importancia de los efectos secundarios. Hay algunas que prefieren mantener la incapacidad temporal durante todo el período de tratamiento mientras que otras optan por seguir con su ocupación laboral.

Durante la cirugía, ¿puede acompañarme un familiar?

En efecto, un familiar directo de usted puede recibir un permiso con salario, con una duración de dos a cuatro días.

Una vez me den el alta, intentaré reincorporarme  y ya veré que condiciones laborales me esperan

Esperemos que su empresario sea una persona responsable y le dé facilidades. De hecho, concluido el tratamiento usted se recuperará poco a poco. Será una persona normal, con todos sus derechos y deberes. Pero lo más frecuente es que experimente (como se ha explicado) limitaciones a físicas, psíquicas, sociales y laborales. Además, los efectos y peajes a medio y largo plazo de los tratamientos son muchos. Tendrá que acudir a revisiones, al principio cada tres meses, luego cada seis y después, una vez al año. Deberá realizarse algunas exploraciones de control, como análisis y mamografías, Todo ello puede condicionar su adaptación al trabajo. Esperemos que nuestros empresarios sean modernos, no solo como emprendedores sino que también como entes sociales.

¿Y las pacientes que  no están curadas?

En este apartado debemos incluir varias situaciones: las no curadas, como usted señala, que van a precisar otros tratamientos. Estas personas deben ser evaluadas por el sistema sanitario de salud, que dictaminará si se trata de o no de una incapacidad permanente.

¿Y en casos de mobbing?

Deben denunciarse. Acudir a un abogado, exponerle la situación y actuar en consecuencia.

Estas cosas, ¿suceden aún?

En contra de lo que podría suponerse, sí. Déjeme que le explique el caso de la canadiense Linda Ockwell-Jenner, divorciada y con cuatro hijos que mantener, que trabajaba en un almacén de zapatos. La diagnosticaron de cáncer de mama. Precisó cinco semanas sin trabajar para un tratamiento conservador. Tan pronto como pudo volvió al trabajo. No obstante allí se encontró con que le habían reducido el horario laboral,  quitado una serie de beneficios; percibió lo que denominó “ausencia de compasión”. Su experiencia fue horrible. Le parecía que sus compañeros le tenían miedo, como si fuera otra persona. Su caso dio lugar a un artículo en la revista European Journal of Care. En este artículo se reunían las experiencias laborales de 1181 mujeres recogidas en 10 publicaciones procedentes,  de Canadá, USA, Suecia y Dinamarca. Se trataba de examinar como las mujeres con cáncer de mama son tratadas al regreso al trabajo. La autora de la investigación, doctora Maggi Banning, concluye que algunos lugares de trabajo dan soporte pero que en la mayoría de empresas siguen con la cultura de la ignorancia cuando se trata de supervivientes de cáncer de mama.

Entre los mayores problemas se encuentra el de los empresarios que rechazan reducir el horario para acomodarse al tratamiento o insisten a las pacientes para que dejen de trabajar, que se retiren. Otro problema reside en que los empresarios no se dan cuenta o no aceptan que muchas mujeres experimentan cansancio durante muchos meses después del tratamiento.

La mayoría de pacientes intentan volver al trabajo porque significa normalidad pero también porque precisan, como Ockwell-Jenner, el dinero: “Necesito trabajar; sin este, no puedo mantener a mis hijos y no puedo pagar la hipoteca”.  Algunas mujeres perciben que volver a trabajar es como una bienvenida distracción de la vida cotidiana como paciente de cáncer de mama. Les proporciona una sensación de normalidad, ayuda a  estructurar el día a día, con el sentimiento de volver a pertenecer y conectar con la sociedad.

Pero otras mujeres sienten aprensión por la autoestima respecto a sus posibilidades físicas y capacidad laboral después del tratamiento y acerca de lo que el empresario pueda esperar de ellas a nivel laboral.

Es preciso educar a los empresarios acerca de los problemas y capacidades de las pacientes supervivientes de un cáncer de mama. Deberemos diseñar guías explicativas acerca de lo que deben esperar cuando una paciente vuelve al trabajo. También es necesario que el sistema sanitario evalúe bien a las pacientes para conocer si se han recuperado antes de volver al trabajo.

CÁNCER DE MAMA EN LA TERCERA EDAD

¿Es cierto que el cáncer de mama es un serio problema geriátrico?

En efecto, un importante y creciente problema geriátrico. La edad media del diagnóstico del cáncer de mama es a los 59 años y su incidencia aumenta con la edad. Alrededor del 80% de los cáncer de mama se diagnostican en mujeres de más de 50 años y del 60% en mayores de 65 años.

Paralelo a la extensión de la esperanza de vida, aumentan los casos de cáncer de mama, lo que se convertirá en un gran problema diagnóstico y asistencial por el incremento de casos. Alrededor del año 2025 el 20% de la población tendrá más de 65 años.

¿Tiene características especiales el  cáncer de mama a partir de los 65 o 70 años?

Ante todo tengamos en cuenta que cerca de una cuarta parte de las mujeres occidentales mayores de 70 años tiene por delante una esperanza de vida de 15 o 20 años. La clave para tomar decisiones terapéuticas en mujeres mayores no es la edad sino la esperanza de vida, que es muy variable. Por tanto, en primer lugar, ante una mujer mayor de 70 años diagnosticada de cáncer de mama hay que efectuar una completa evaluación de su estado funcional (su grado de actividad, de independencia, de movilidad); evaluar si padece o no o no otras enfermedades no oncológicas pero que pueden dificultar determinados tratamientos (en especial, la polifarmacia y las posibles interferencias de unos medicamentos con otros); su estado de nutrición; su capacidad cognitiva junto con los aspectos psicosociales.

Pero, ¿es cierto que el cáncer de mama, y en general todos los cánceres, son menos agresivos en personas mayores?

En principio, sí. El cáncer de mama en mayores reúne una serie de características que le hacen menos agresivo que el cáncer de mama que en mujeres más jóvenes.

¿Cúales son estas características?

El doctor Balducci, de la Moffitt Organization, las ha definido muy bien: Los CMs en mayores tienen muchas características favorables por lo que su pronóstico, en principio, tendría que ser mejor. En primer lugar suelen ser tumores receptores hormonales positivos, lo cual significa menor agresividad que si fueran negativos. El grado de proliferación del tumor suele ser menor. Tienen menor formación de nuevos vasos (neoangiogénesis) para nutrir el tumor. Se les detectan menos ganglios positivos y menos hormonas circulantes en sangre. En conjunto, buenos factores pronósticos.

Entiendo que la realidad no es esta.

En efecto. Tal como señalaron Aproa y colaboradores, de la Cambridge University y como se desprende  de nuestra propia experiencia, las personas de la tercera edad tienen mucha menos atención y preocupación por los síntomas del cáncer de mama, que atribuyen muchas veces al envejecimiento y no al cáncer. Consecuencia de ello, acuden más tarde al diagnóstico, con el resultado de más estadios avanzados.

Por otra parte, entre las patologías asociadas que, como decíamos,  a menudo dificultan la aplicación de tratamientos agresivos y una actitud bastante negativa hacia los mismos (tanto de la propia paciente, como de su entorno familiar y de algunos médicos), reciben menos tratamientos que las más jóvenes.. El 96% de mujeres entre los 50 y 69 años son tratadas con cirugía mientras solo el 60% de las mayores de 70 años con cáncer de mama, reciben este tratamiento.,

¿Todos estos datos se reflejan en el pronóstico?

En efecto, mientras que en muchas estadísticas observamos que la supervivencia a los 5 años del diagnóstico del cáncer de mama es del 89% en mujeres entre 50-69 años, es del 81% entre 70-74 y del 80% en mujeres de más de 80 años.

¿Entonces, ¿cómo progresar en este tema?

Es muy complejo. Todos deben colaborar. Por ejemplo, las campañas públicas de screening o diagnóstico precoz del cáncer de mama concluyen, en la mayoría de países, a los 69 años como máximo. Entonces, las mujeres que, por superar esta edad ya no van a ser llamadas cada dos o tres años para la realización de la mamografía, reciben una nota de la administración correspondiente diciéndoles que, a partir de ahora, si tienen algún problema, que acuden a su médico de cabecera o al ginecólogo

Pero, ¿cómo es posible que se redacten y  remitan notas tan ambiguas y negativas?

Muy de acuerdo. Es que al leer uno de dichos informes, la sensación que desprenden es que el cáncer de mama ya ha dejado de ser un problema para la mujer de más de 69 años. En las numerosas (109) conferencias que hemos realizado sobre el tema “Cáncer en la tercera edad” y en las encuestas que hemos elaborado, muchas mujeres expresan esta despreocupación. Tienen la sensación de que el cáncer de mama ya no va con ellas. ¡Vaya manera de desinformarlas!

El tema del cáncer de mama en las mujeres mayores es un tema sanitario de la mayor importancia y pendiente de profundas reflexiones.

CÁNCER DE MAMA EN MUJERES DE OTRA SEXUALIDAD

¿Es cierto que tienen más riesgo de desarrollar cáncer de mama?

Es difícil responder a esta pregunta porque los datos de que disponemos no son suficientes y con frecuencia contradictorios. Hay que partir de la base de que los Registros de tumores no recogen información rutinaria acerca de la orientación sexual de las personas. El problema acerca de si las lesbianas tenían más probabilidades de desarrollar CM que las mujeres heterosexuales se empezó a debatir en el año 1993, cuando Suzanne Haynes publicó un artículo en el que lo sugería. Desde entonces ha habido debates y polémicas al respecto. Incluso Liz Margolies creó una organización para estudiar en profundidad este tema.

¿Puede explicarme quien es Liz Margolies?

Es la fundadora y directora ejecutiva de la Nacional LGBT Cancer Network, el primer programa norteamericano dedicado a las necesidades de las personas de otra sexualidad afectadas de cáncer o con riesgo de desarrollarlo. Esta organización fue fundada en el año 2007. Una de sus misiones es la de educar e informar sobre el aumento de riesgo que tienen las mujeres de otra sexualidad de padecer cáncer, de un modo destacado CM, la importancia de la detección precoz e informar al personal sanitario para que sea más culto, sensible y acogedor con estas personas.

No obstante, cada vez hay más datos que hacen suponer que el colectivo que nos ocupa, tiene un conjunto de factores de riesgo que las llevan a una mayor incidencia de cáncer, en concreto de CM, y un peor pronóstico, al ser diagnosticadas en estadios más avanzados.

¿Cúales serían estos factores de riesgo?

No se trataría de factores biológicos o fisiológicos sino de una combinación de factores socioeconómicos y de estilos de vida, ligados con el estrés de ser una de dichas personas.

Algunos estudios señalan que las lesbianas tienen peor salud en general que las mujeres heterosexuales, con más tendencia al asma, diabetes,  obesidad, alcoholismo y tabaquismo. Observe que algunos de estos factores pueden aumentar el riesgo de CM.

¿Puede ampliarme esta información?

En efecto. Algunos estudios muestran que tanto tabaquismo como alcoholismo son más frecuentes entre mujeres lesbianas que en heterosexuales. En cuanto a sobrepeso, en promedio, pesan más que otras mujeres de similar edad y estatura.

¿Se han estudiado otros factores en relación al CM?

Sí. Las mujeres lesbianas no suelen quedar embarazadas y tener hijos antes de los 30 años, por lo que este factor y el de amamantar a sus hijos, que parecen reducir algo el riesgo de CM,  son mucho menos frecuentes en ellas.

Pero, más importante, se ha detectado que las mujeres lesbianas se practican mamografías con menor frecuencia, quizás debido a previas experiencias no agradables en el momento de la realización de esta técnica.

La consecuencia más grave es que un mayor porcentaje de mujeres lesbianas son diagnosticadas en estadios avanzados del CM.

¿Qué se hace en la actualidad para intentar aclarar estas cuestiones?

Diversas organizaciones estudian en profundidad estos temas. Me refiero a la Nacional Coalition for LGBT Health, The Gay and Lesbian Medical Association y The National LGBT Cancer Network. Incluso por parte del Institute of Medecine norteamericano se ha sugerido que se establezca una adecuada estrategia de investigación para avanzar en el conocimiento de la salud de estos colectivos.

Pero, habida cuenta de que, como me ha comentado, en la mayoría de casos se ignora la causa fundamental del CM, ¿es posible que la sepan en cambio en este colectivo?

Claro está que sería mucho más fácil responder a esta pregunta si ya conociéramos la causa o causas del CM en general. Deben haber otros factores que aumentan el riesgo de CM  en todas las mujeres y que, hasta la fecha,  no hemos identificado. Por ejemplo, y aparte de la profundización en los factores genéticos que ahora se vislumbra, la contaminación ambiental o los virus.